循证护理干预血液透析患者营养不良(1)
血液透析(HD)是治疗终末肾功能衰竭主要替代疗法之一，终末期肾功能衰竭患者采用透析治疗，可以明显延长生存时间。随着生存时间的延长，营养不良在HD患者中普遍存在，营养不良是HD患者常见的并发症之一，在西方发达国家达18% ～75%[1]；在我国发病率约为20% ～50%[2],在临床中发现HD患者的营养状况与其生活质量、生存期呈正相关[3]，营养不良严重影响患者的预后和生活质量[4] 。
1 影响因素
1.1非透析因素
1.1.1营养摄入不足 蛋白质和脂肪摄入不足是HD患者营养不良的主要原因[5]。 食欲减退、恶心、呕吐等消化道症状是尿毒症最常见的症状，可影响其食欲，减少营养物质的摄入。其次，药物副作用引起的胃肠道反应亦是影响因素之一。如并发肾性贫血服用铁剂，并发感染应用抗生素，并发肾性骨病口服含钙或铝的磷酸盐结合剂都可能产生胃肠道不适的副反应。
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1.1.2伴发感染性疾病, 近年来, 新的观点认为, 尿毒症是一种全身性的慢性炎症状态, 而炎症状态能引起蛋白质及能量摄入减少，消耗增加, 导致营养不良的发生[6] 。机体的蛋白质和脂肪进一步消耗, 使营养状况恶化。
1.1.3代谢和激素的紊乱尿毒症病人常伴有碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱以及内分泌功能障碍，对胰岛素敏感度下降或产生胰岛素抵抗等出现营养不良。甲状旁腺激素及酸中毒可增加蛋白的分解和消耗, 减少了蛋白质的合成。
1.1.4心理因素因为长期患病,丧失了生活兴趣,影响正常的摄食心态。有的患者因经济原因,加之疾病的困扰,食欲下降.
1.2透析因素
1.2.1 透析不充分近年来大量研究已经证实[7]， HD 患者的营养状态与透析充分性明显相关，透析不充分可降低蛋白质摄入，引起营养不良; 透析不充分引起容量负荷增加导致高血压，使充血性心力衰竭和脑血管意外的发生率升高，而心血管系统疾病的发生可以直接导致厌食和营养摄入减少及分解代谢增高。营养不良又可反过来进一步影响透析不充分，二者形成恶性循环，是增加发病率和病死率的两个重要因素。
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1.2.2透析丢失营养素: 研究证实，血透每次约丢失氨基酸、肽类10 ～ 13g，同时伴有各种水溶性维生素和微量元素的丢失，而高效、高通量透析则更最为严重。HD 本身可促进蛋白质分解和减少蛋白质合成。导致营养不良。上述因素均可导致H D 病人营养不良。
2评价方法
2.1膳食分析法可采用两种方法，一种是间断观察3 -5天，取其平均数。另一种是连续观察1- 2周得出结论。详细记录实验日的饮食，填好饮食调查表[8]，根据饮食成分表，统一计算出每日热量、动物蛋白、植物蛋白的摄人量。不失为一种简便、实用的营养状况评价方法。
2.2 传统主观综合性营养评估( SGA) 方法[9] : (根据体重下降程度, 饮食变化, 消化道症状, 生理功能状态, 皮肌消耗程度5个方面进行综合判断, 分为营养良好、轻- 中度营养不良、严重营养不良三个等级。
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2.3量表测评法采用李鲁等[10]制定的汉版生活质量量表(Themedicakoutcomesstudy36-itemshort-formheakthsurvey，SF-36)评价生活质量。该量表包含36个问题，共8个维度，即生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、心理健康。将8个维度分为两组，前4个维度归于躯体健康总评，后4个维度归于心理健康总评。每一维度评分为0～100分，评分越高，表示生活状态越好。护士对入院患者进行评估时，对符合纳入标准的患者发放SF-36量表，由经过统一培训的护士进行调查，统一指导语。被调查者自行填写问卷。
2.4生化指标血浆白蛋白、血浆总铁结合力等。血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)血清白蛋白浓度和死亡率高度相关，即使白蛋白仅轻度减低(35-40 L)，死亡率也增高。据Lowrie等报道，正规血液透析患者中，Alb值为30—35g/ L组的死亡率是40-45g/ L组的5倍。因Alb半衰期长(约20天)，肝功能正常时，肝脏合成白蛋白的潜力很大，往往在患者发生营养不良数月后才出现Alb水平降低，故Alb为反映营养不良的晚期指标。前白蛋白半衰期短约2天，低于290mg/L提示营养不良，为判断早期营养不良的敏感指标。转铁蛋白 是早期判断CRF患者营养不良的敏感指标，转铁蛋白(2.0g/L)提示营养不良。对于合并缺铁患者，血清转铁蛋白水平可升高，而铁超负荷患者则降低。由于HD患者常有铁储存异常，应用红细胞生成素(EPO)治疗时常有铁缺乏，反复输血的CRF患者可有铁超负荷，因而在用血清转铁蛋白作为评价营养状态的指标时，应该考虑这些因素。胆固醇， HD患者存在脂质代谢异常，其特征是高甘油三酯血症，胆固醇正常或轻度升高。胆固醇浓度低也反映营养不良，提示热量摄人不足。胆固醇浓度降低，死亡率也增高。有报道证实，血胆固醇低于3.9mmol/L者死亡率为3.9～ 7.8mmol/L组的2.5倍。
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3护理方法
3.1健康教育 对患者进行营养知识宣教, 提倡合理营养与合理饮食。通过召开患者营养知识讲座, 发放健康教育手册, 普及营养治疗常识, 包括饮食宜忌、食物等值互换、参考食谱, 以及注意事项等。通过健康教育, 使透析患者及家属认识到营养护理的重要性, 鼓励患者积极配合饮食治疗,在日常饮食中学会自我调节, 提高营养治疗的依从性。健康教育对改善患者自我管理能力和提高保健知识有效[ 11] 。HD患者对营养治疗的依从性与已获得的健康知识有关[12] 。
3.2 饮食护理
3.2.1 摄取必要的优质蛋白质和充足的热量 血液透析是加速蛋白质分解和氨基酸丢失的过程，应补充足够的蛋白质和氨基酸。每天1.2～1.5g/kg，可采取饮食和静脉输注相结合，以饮食补给为主。动物蛋白包括猪、牛、羊等家禽和淡水鱼类、鲜奶。足够能量补入是保证机体有效的利用摄入的氨基酸和蛋白质关键。热卡2/3来自糖类，1/3来自脂肪，不宜进食水分多热量低的流质，应食用植物油、果酱等高热量食物，但不可摄入过多蛋白质，防止高血钾、高血磷加重代谢酸中毒。
, http://www.100md.com
3.2.2 限制水钠摄入 根据患者的每日尿量、透析频率、透析时间、水肿及血压等情况确定饮水量, 向患者说明限制水钠的重要性和对疾病恢复的影响, 使其主动配合, 自行控制水钠摄入, 两次透析期间体重增加最好控制在干体重的5%以内, 最多不能不超过7%, 避免引起心衰。
3.2.3 调整钾、盐的摄入高血钾占血透病人死因的3%～4%，每周透析1～2次的病人更要注意限制钾的摄入，一般为40～80mmol/d，避免高钾食物，如豆芽、茶、水果、榨菜、速溶咖啡等。可以采用浸泡、煮沸、冰冻的方法降低食物的含钾量。禁用高钠食品，尤其是咸菜、咸蛋、腌制品等，对有高血压和水肿的病人更应控制钠盐摄入，防止发生心衰，加重高血压。
3.2.4 补充维生素由于饮食限制和透析中维生素的丢失，应适当补充维生素B、叶酸、维生素C，防止因维生素丢失过多而造成营养不良。长期血透病人由于体内缺乏红细胞生成素等物质，很多病人充分透析仍不能纠正贫血、常见皮肤瘙痒、食欲减退、肌肉抽搐等，可根据贫血症状，每周用促红细胞生成素6000～10000U透析后皮下注射，透析后静推雷卡，改善透析不良反应。, http://www.100md.com(吴李莉 邓星)
1 影响因素
1.1非透析因素
1.1.1营养摄入不足 蛋白质和脂肪摄入不足是HD患者营养不良的主要原因[5]。 食欲减退、恶心、呕吐等消化道症状是尿毒症最常见的症状，可影响其食欲，减少营养物质的摄入。其次，药物副作用引起的胃肠道反应亦是影响因素之一。如并发肾性贫血服用铁剂，并发感染应用抗生素，并发肾性骨病口服含钙或铝的磷酸盐结合剂都可能产生胃肠道不适的副反应。
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1.1.2伴发感染性疾病, 近年来, 新的观点认为, 尿毒症是一种全身性的慢性炎症状态, 而炎症状态能引起蛋白质及能量摄入减少，消耗增加, 导致营养不良的发生[6] 。机体的蛋白质和脂肪进一步消耗, 使营养状况恶化。
1.1.3代谢和激素的紊乱尿毒症病人常伴有碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱以及内分泌功能障碍，对胰岛素敏感度下降或产生胰岛素抵抗等出现营养不良。甲状旁腺激素及酸中毒可增加蛋白的分解和消耗, 减少了蛋白质的合成。
1.1.4心理因素因为长期患病,丧失了生活兴趣,影响正常的摄食心态。有的患者因经济原因,加之疾病的困扰,食欲下降.
1.2透析因素
1.2.1 透析不充分近年来大量研究已经证实[7]， HD 患者的营养状态与透析充分性明显相关，透析不充分可降低蛋白质摄入，引起营养不良; 透析不充分引起容量负荷增加导致高血压，使充血性心力衰竭和脑血管意外的发生率升高，而心血管系统疾病的发生可以直接导致厌食和营养摄入减少及分解代谢增高。营养不良又可反过来进一步影响透析不充分，二者形成恶性循环，是增加发病率和病死率的两个重要因素。
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1.2.2透析丢失营养素: 研究证实，血透每次约丢失氨基酸、肽类10 ～ 13g，同时伴有各种水溶性维生素和微量元素的丢失，而高效、高通量透析则更最为严重。HD 本身可促进蛋白质分解和减少蛋白质合成。导致营养不良。上述因素均可导致H D 病人营养不良。
2评价方法
2.1膳食分析法可采用两种方法，一种是间断观察3 -5天，取其平均数。另一种是连续观察1- 2周得出结论。详细记录实验日的饮食，填好饮食调查表[8]，根据饮食成分表，统一计算出每日热量、动物蛋白、植物蛋白的摄人量。不失为一种简便、实用的营养状况评价方法。
2.2 传统主观综合性营养评估( SGA) 方法[9] : (根据体重下降程度, 饮食变化, 消化道症状, 生理功能状态, 皮肌消耗程度5个方面进行综合判断, 分为营养良好、轻- 中度营养不良、严重营养不良三个等级。
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2.3量表测评法采用李鲁等[10]制定的汉版生活质量量表(Themedicakoutcomesstudy36-itemshort-formheakthsurvey，SF-36)评价生活质量。该量表包含36个问题，共8个维度，即生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、心理健康。将8个维度分为两组，前4个维度归于躯体健康总评，后4个维度归于心理健康总评。每一维度评分为0～100分，评分越高，表示生活状态越好。护士对入院患者进行评估时，对符合纳入标准的患者发放SF-36量表，由经过统一培训的护士进行调查，统一指导语。被调查者自行填写问卷。
2.4生化指标血浆白蛋白、血浆总铁结合力等。血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)血清白蛋白浓度和死亡率高度相关，即使白蛋白仅轻度减低(35-40 L)，死亡率也增高。据Lowrie等报道，正规血液透析患者中，Alb值为30—35g/ L组的死亡率是40-45g/ L组的5倍。因Alb半衰期长(约20天)，肝功能正常时，肝脏合成白蛋白的潜力很大，往往在患者发生营养不良数月后才出现Alb水平降低，故Alb为反映营养不良的晚期指标。前白蛋白半衰期短约2天，低于290mg/L提示营养不良，为判断早期营养不良的敏感指标。转铁蛋白 是早期判断CRF患者营养不良的敏感指标，转铁蛋白(2.0g/L)提示营养不良。对于合并缺铁患者，血清转铁蛋白水平可升高，而铁超负荷患者则降低。由于HD患者常有铁储存异常，应用红细胞生成素(EPO)治疗时常有铁缺乏，反复输血的CRF患者可有铁超负荷，因而在用血清转铁蛋白作为评价营养状态的指标时，应该考虑这些因素。胆固醇， HD患者存在脂质代谢异常，其特征是高甘油三酯血症，胆固醇正常或轻度升高。胆固醇浓度低也反映营养不良，提示热量摄人不足。胆固醇浓度降低，死亡率也增高。有报道证实，血胆固醇低于3.9mmol/L者死亡率为3.9～ 7.8mmol/L组的2.5倍。
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3护理方法
3.1健康教育 对患者进行营养知识宣教, 提倡合理营养与合理饮食。通过召开患者营养知识讲座, 发放健康教育手册, 普及营养治疗常识, 包括饮食宜忌、食物等值互换、参考食谱, 以及注意事项等。通过健康教育, 使透析患者及家属认识到营养护理的重要性, 鼓励患者积极配合饮食治疗,在日常饮食中学会自我调节, 提高营养治疗的依从性。健康教育对改善患者自我管理能力和提高保健知识有效[ 11] 。HD患者对营养治疗的依从性与已获得的健康知识有关[12] 。
3.2 饮食护理
3.2.1 摄取必要的优质蛋白质和充足的热量 血液透析是加速蛋白质分解和氨基酸丢失的过程，应补充足够的蛋白质和氨基酸。每天1.2～1.5g/kg，可采取饮食和静脉输注相结合，以饮食补给为主。动物蛋白包括猪、牛、羊等家禽和淡水鱼类、鲜奶。足够能量补入是保证机体有效的利用摄入的氨基酸和蛋白质关键。热卡2/3来自糖类，1/3来自脂肪，不宜进食水分多热量低的流质，应食用植物油、果酱等高热量食物，但不可摄入过多蛋白质，防止高血钾、高血磷加重代谢酸中毒。
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3.2.2 限制水钠摄入 根据患者的每日尿量、透析频率、透析时间、水肿及血压等情况确定饮水量, 向患者说明限制水钠的重要性和对疾病恢复的影响, 使其主动配合, 自行控制水钠摄入, 两次透析期间体重增加最好控制在干体重的5%以内, 最多不能不超过7%, 避免引起心衰。
3.2.3 调整钾、盐的摄入高血钾占血透病人死因的3%～4%，每周透析1～2次的病人更要注意限制钾的摄入，一般为40～80mmol/d，避免高钾食物，如豆芽、茶、水果、榨菜、速溶咖啡等。可以采用浸泡、煮沸、冰冻的方法降低食物的含钾量。禁用高钠食品，尤其是咸菜、咸蛋、腌制品等，对有高血压和水肿的病人更应控制钠盐摄入，防止发生心衰，加重高血压。
3.2.4 补充维生素由于饮食限制和透析中维生素的丢失，应适当补充维生素B、叶酸、维生素C，防止因维生素丢失过多而造成营养不良。长期血透病人由于体内缺乏红细胞生成素等物质，很多病人充分透析仍不能纠正贫血、常见皮肤瘙痒、食欲减退、肌肉抽搐等，可根据贫血症状，每周用促红细胞生成素6000～10000U透析后皮下注射，透析后静推雷卡，改善透析不良反应。, http://www.100md.com(吴李莉 邓星)