宫腔镜联合MTX治疗剖宫产切口妊娠的临床应用
[摘要]目的：探究宫腔镜手术及MTX治疗剖宫产切口妊娠的安全性和效果。方法：挑选治疗后的剖宫产切口妊娠共30例，由B超显示切口部位异常声像的诊断，首先用MTX注射，促使HCG数值下降，然后经过宫腔镜电切胚胎的组织。结果：所有实验均获得成功，仅仅1例有大出血状况，但均保留了子宫。结论：具有剖宫产史的妇女再次妊娠要警惕CSP，尽早发现CSP，宫腔镜手术及MTX治疗剖宫产切口妊娠不但安全，而且效果明显，值得普遍推广。
[关键词]宫腔镜；切口妊娠；MTX
近年来剖宫产率不断的攀升，带来的是剖宫产的远期并发症切口部位妊娠发病几率也不断增加，约占剖宫产后并发症的0.47‰，将近占所有剖宫产后异位妊娠的6.0﹪[1]。剖宫产切口部位妊娠(CSP)指的是妊娠着床在上一次剖宫产的伤疤处，这里的肌层很薄，弹性相对较差，因此子宫内的大出血是这部分异位妊娠后的严重并发症，最坏的结果是子宫切除。下面回顾2008年MTX及宫腔镜治疗CSP30例的临床资料，探究这类方法的效果和安全性。现将结果汇总报告如下。
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1资料与方法
1.1一般资料：选取2008年5月~2012年5月我院治疗的剖宫产切口部位妊娠30例，经过我院和其他医院多普勒超生诊断，没有腹痛，没有阴道出血或少于月经量，年龄在25~37岁之间，怀孕次数2~5次，停经时间为45~65d，全部为子宫下段的剖宫产手术，其中2例是二次剖产术后。
1.2超声诊断：妊娠囊或者包块在子宫峡部前壁宫颈内口水平部位或剖宫产瘢痕处；宫腔内和宫颈管内没有妊娠囊；妊娠囊或者包块与膀胱中间，子宫下段肌层渐薄或是连续中断；多普勒在妊娠囊滋养层周围探及比较明显的环状性血流信号；附件区域未检测到包块，直肠子宫处陷凹，未有游离液(CSP破裂情况除外)
1.3治疗方法
1.3.1药物治疗：在彩色多普勒超声设备的引导下经阴道、宫颈将MTX(剂量为50mg/m2)注射在妊娠囊里面和其附着部位，监测血样，待血样降至2000以下或者下降时出现明显的月经量阴道流血。
, 百拇医药
1.3.2手术设备：采用美国知名公司StrKer的全套设备，宫腔为直状的硬镜，光学视角为1204mm，高清亮度纤维光源，图像借用电视屏幕显现出来。
1.3.3手术情况：手术之前进行了全身系统检查，进行了血常规及B超检测。手术前晚肛门上米索以使宫颈达到软化效果，连续进行硬膜外部麻醉，膨宫液为葡萄糖液，膨宫压力定为100mm Hg，效率情况根据当时的具体切割效果进行设定，普通情况下电切电流60~100W,电凝功率为70W[2]。在放入电切镜后，开始要观察宫腔的形态，注意子宫前壁CSP的病灶部位并且进行手术，结束时用电切环或是滚球电凝处理创面，进行止血。
2结果
2.1手术情况：本院30例患者宫腔镜手术全部获得成功。手术时间10~30分钟。出血量在10~50ml之间，全部一次切净。手术过程中患者均为有不适感，手术后抗炎治疗3d，经过宫腔镜治疗后的30例CSP患者，切除下来的病灶组织全部送组织病理部门检查，子宫肌层里面均可以见到绒毛组织结构，这与手术前CSP诊断情况吻合。
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2.2效果评价：手术结束后未发现明显阴道出血，没有一例出现贫血、感染。共5例患者再一次妊娠，2例足月剖宫产顺利分娩，另外3例自然流产，均是宫内妊娠。
3讨论
3.1CSP的病因：CSP产生的确切原因和发病原理还未明确。一般意见为，剖宫产的子宫下段切口手术，产后的子宫复旧下段恢复变为子宫峡部，在多种因素的作用下，受精卵游走较快的情况下就会致使其偏离本应在的正常位置而着床在子宫的下段部位；或是当受精卵经过子宫腔时尚未发育成熟到能着床阶段，然后本能下移植入子宫下段。由于手术不可避免的损伤了瘢痕位置的子宫内膜，子宫蜕变后血管发育不健全，非常容易形成剖宫产斑痕位置妊娠。FyLstra等一系列设想是因为剖宫产后子宫切口愈合缺陷，存在可见裂隙，孕卵进入后，并长期种植在疤痕当中。
3.2CSP临床表现：一般情况下有停经史，发病时间在5~6孕周。CSP的患者子宫切口位置瘢痕还未破裂开时，症状几乎没有，可能有三成的患者没有症状，其中有些只是在作B超检查时才发现CSP。相当一部分患者在停经后伴有少量阴道出血，一部分阴道少量出血的病患有不同程度的下腹疼痛，仅仅只有下腹痛的患者数量相对较少[3]。
, 百拇医药
3.3CSP的鉴别诊断：CSP需要与其他几种情况鉴别开来，包括宫颈妊娠、难免流产及妊娠滋养细胞肿瘤[4]。其中宫颈妊娠临床表现为月经结束后反复出现无痛性阴道出血，流血的程度相较于CSP更加严重。超声的检查结果显示，妊娠物处于膨大的颈管里面。宫腔空虚，子宫的下段前壁位置肌层较完整。
难免流产临床表现为下腹中间位置有阵发性坠痛感，超声检查发现宫颈内口的水平处变了形状的妊娠囊，通过彩色多普勒检查发现妊娠囊的附近有血流经过的信号，而这个部位的CSP妊娠囊周围能够发现较多的环形血流经过信号。其中的一些CSP病例，通过影像学检查，结果表现为不典型，具体表现为子宫肌层内流血较多的团块影，但宫内外均未检测到妊娠囊和包块。
3.4CSP的个性化治疗：根据CSP的生长情况分为两大方面：一类被称作外生型，可以简单理解为绒毛种植在手术后子宫瘢痕凹陷位置，并且连续不断的像肌层浸润；另一类称作内生型，绒毛种植在手术后子宫瘢痕位置，并且向着宫腔里面生长[5]。CSP的治疗结果是因人而异的，现在国际上尚未达成一致，未能形成统一的处理方法，各类文献上报道的治疗方法包括：药物治疗、子宫动脉栓塞术及病灶切除术，这几种方法的宗旨都是将胚胎杀死，并且可以减少出血，最大限度的保留所有患者的再生育能力。
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3.5预防：在剖宫产手术后切口妊娠可以说是一种比较罕见的高危妊娠，随着近年来其发病几率的不断上升，理应引起医生们的高度重视。第一，应该加大对剖宫产指征的控制，尽量降低剖宫产的概率。第二，调查结果显示，早期的诊断尤其重要，应该详细询问病史，确认妊娠后，不管是否有阴道出血的症状，都应该在最佳时机做超声检查，最后根据不同的病情选择最佳治疗方案，不可盲目清宫和引产。
4结论
通过上述临床资料与方法得出如下结论：CSP目前虽然没有形成一致的治疗方法及情况指南，虽然通过动脉注入MTX及宫腔镜手术治疗的经济成本较高，并不是大众所都能接受的，但就目前情况来说，针对经济快速发展下的社会患者快速的生活节奏、高质量的生活追求以及CSP治疗的结局显示来看，我院通过预先处理后慎重选择的最佳手术时机，自2008年以来采用宫腔联合MTX对已经确诊的CSP患者进行了细致的病灶切除术，均取得了良好的效果，结果显示，此类治疗方法安全可靠，值得普遍推广。
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参考文献
[1] 刘海鸥，刘杨，朱朝霞.经腹彩色多普勒超声(rACS)及经阴道彩色多普勒超声Ovcs)联合诊断切口妊娠叨.中国医药指南，201 1,9(12)：23-24.
[2] 吴晓杰.甲氨蝶呤局部注射配合天花粉治疗早期剖官产切口瘢痕妊娠分析[J].中国计划生育杂志，2009，17(11)：682—683.
[3]余运芬，鲁宝玉，蒋艳，等.剖宫产子宫瘢痕部位妊娠误诊1例[J].实用妇产科杂志，2012，28(2)：158—158.
[4]陈秀慧，王德莹，邱晓红，等.腹腔镜手术治疗大病灶剖官产妊娠2例报道[J].中国微创外科杂志，2011，11(12)：1139—1140.
[5]罗静，谭广萍.剖宫产术后切El妊娠37例临床分析，齐齐哈尔医学院学报，2012，33(5)：580-581.
姓名：周杰
出生年月：1974年1月
性别：女
籍贯：辽宁省营口市
最高学历：大学本科
目前职称：副主任医师
主要研究方向：妇产科, 百拇医药
[关键词]宫腔镜；切口妊娠；MTX
近年来剖宫产率不断的攀升，带来的是剖宫产的远期并发症切口部位妊娠发病几率也不断增加，约占剖宫产后并发症的0.47‰，将近占所有剖宫产后异位妊娠的6.0﹪[1]。剖宫产切口部位妊娠(CSP)指的是妊娠着床在上一次剖宫产的伤疤处，这里的肌层很薄，弹性相对较差，因此子宫内的大出血是这部分异位妊娠后的严重并发症，最坏的结果是子宫切除。下面回顾2008年MTX及宫腔镜治疗CSP30例的临床资料，探究这类方法的效果和安全性。现将结果汇总报告如下。
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1资料与方法
1.1一般资料：选取2008年5月~2012年5月我院治疗的剖宫产切口部位妊娠30例，经过我院和其他医院多普勒超生诊断，没有腹痛，没有阴道出血或少于月经量，年龄在25~37岁之间，怀孕次数2~5次，停经时间为45~65d，全部为子宫下段的剖宫产手术，其中2例是二次剖产术后。
1.2超声诊断：妊娠囊或者包块在子宫峡部前壁宫颈内口水平部位或剖宫产瘢痕处；宫腔内和宫颈管内没有妊娠囊；妊娠囊或者包块与膀胱中间，子宫下段肌层渐薄或是连续中断；多普勒在妊娠囊滋养层周围探及比较明显的环状性血流信号；附件区域未检测到包块，直肠子宫处陷凹，未有游离液(CSP破裂情况除外)
1.3治疗方法
1.3.1药物治疗：在彩色多普勒超声设备的引导下经阴道、宫颈将MTX(剂量为50mg/m2)注射在妊娠囊里面和其附着部位，监测血样，待血样降至2000以下或者下降时出现明显的月经量阴道流血。
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1.3.2手术设备：采用美国知名公司StrKer的全套设备，宫腔为直状的硬镜，光学视角为1204mm，高清亮度纤维光源，图像借用电视屏幕显现出来。
1.3.3手术情况：手术之前进行了全身系统检查，进行了血常规及B超检测。手术前晚肛门上米索以使宫颈达到软化效果，连续进行硬膜外部麻醉，膨宫液为葡萄糖液，膨宫压力定为100mm Hg，效率情况根据当时的具体切割效果进行设定，普通情况下电切电流60~100W,电凝功率为70W[2]。在放入电切镜后，开始要观察宫腔的形态，注意子宫前壁CSP的病灶部位并且进行手术，结束时用电切环或是滚球电凝处理创面，进行止血。
2结果
2.1手术情况：本院30例患者宫腔镜手术全部获得成功。手术时间10~30分钟。出血量在10~50ml之间，全部一次切净。手术过程中患者均为有不适感，手术后抗炎治疗3d，经过宫腔镜治疗后的30例CSP患者，切除下来的病灶组织全部送组织病理部门检查，子宫肌层里面均可以见到绒毛组织结构，这与手术前CSP诊断情况吻合。
, http://www.100md.com
2.2效果评价：手术结束后未发现明显阴道出血，没有一例出现贫血、感染。共5例患者再一次妊娠，2例足月剖宫产顺利分娩，另外3例自然流产，均是宫内妊娠。
3讨论
3.1CSP的病因：CSP产生的确切原因和发病原理还未明确。一般意见为，剖宫产的子宫下段切口手术，产后的子宫复旧下段恢复变为子宫峡部，在多种因素的作用下，受精卵游走较快的情况下就会致使其偏离本应在的正常位置而着床在子宫的下段部位；或是当受精卵经过子宫腔时尚未发育成熟到能着床阶段，然后本能下移植入子宫下段。由于手术不可避免的损伤了瘢痕位置的子宫内膜，子宫蜕变后血管发育不健全，非常容易形成剖宫产斑痕位置妊娠。FyLstra等一系列设想是因为剖宫产后子宫切口愈合缺陷，存在可见裂隙，孕卵进入后，并长期种植在疤痕当中。
3.2CSP临床表现：一般情况下有停经史，发病时间在5~6孕周。CSP的患者子宫切口位置瘢痕还未破裂开时，症状几乎没有，可能有三成的患者没有症状，其中有些只是在作B超检查时才发现CSP。相当一部分患者在停经后伴有少量阴道出血，一部分阴道少量出血的病患有不同程度的下腹疼痛，仅仅只有下腹痛的患者数量相对较少[3]。
, 百拇医药
3.3CSP的鉴别诊断：CSP需要与其他几种情况鉴别开来，包括宫颈妊娠、难免流产及妊娠滋养细胞肿瘤[4]。其中宫颈妊娠临床表现为月经结束后反复出现无痛性阴道出血，流血的程度相较于CSP更加严重。超声的检查结果显示，妊娠物处于膨大的颈管里面。宫腔空虚，子宫的下段前壁位置肌层较完整。
难免流产临床表现为下腹中间位置有阵发性坠痛感，超声检查发现宫颈内口的水平处变了形状的妊娠囊，通过彩色多普勒检查发现妊娠囊的附近有血流经过的信号，而这个部位的CSP妊娠囊周围能够发现较多的环形血流经过信号。其中的一些CSP病例，通过影像学检查，结果表现为不典型，具体表现为子宫肌层内流血较多的团块影，但宫内外均未检测到妊娠囊和包块。
3.4CSP的个性化治疗：根据CSP的生长情况分为两大方面：一类被称作外生型，可以简单理解为绒毛种植在手术后子宫瘢痕凹陷位置，并且连续不断的像肌层浸润；另一类称作内生型，绒毛种植在手术后子宫瘢痕位置，并且向着宫腔里面生长[5]。CSP的治疗结果是因人而异的，现在国际上尚未达成一致，未能形成统一的处理方法，各类文献上报道的治疗方法包括：药物治疗、子宫动脉栓塞术及病灶切除术，这几种方法的宗旨都是将胚胎杀死，并且可以减少出血，最大限度的保留所有患者的再生育能力。
, http://www.100md.com
3.5预防：在剖宫产手术后切口妊娠可以说是一种比较罕见的高危妊娠，随着近年来其发病几率的不断上升，理应引起医生们的高度重视。第一，应该加大对剖宫产指征的控制，尽量降低剖宫产的概率。第二，调查结果显示，早期的诊断尤其重要，应该详细询问病史，确认妊娠后，不管是否有阴道出血的症状，都应该在最佳时机做超声检查，最后根据不同的病情选择最佳治疗方案，不可盲目清宫和引产。
4结论
通过上述临床资料与方法得出如下结论：CSP目前虽然没有形成一致的治疗方法及情况指南，虽然通过动脉注入MTX及宫腔镜手术治疗的经济成本较高，并不是大众所都能接受的，但就目前情况来说，针对经济快速发展下的社会患者快速的生活节奏、高质量的生活追求以及CSP治疗的结局显示来看，我院通过预先处理后慎重选择的最佳手术时机，自2008年以来采用宫腔联合MTX对已经确诊的CSP患者进行了细致的病灶切除术，均取得了良好的效果，结果显示，此类治疗方法安全可靠，值得普遍推广。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] 刘海鸥，刘杨，朱朝霞.经腹彩色多普勒超声(rACS)及经阴道彩色多普勒超声Ovcs)联合诊断切口妊娠叨.中国医药指南，201 1,9(12)：23-24.
[2] 吴晓杰.甲氨蝶呤局部注射配合天花粉治疗早期剖官产切口瘢痕妊娠分析[J].中国计划生育杂志，2009，17(11)：682—683.
[3]余运芬，鲁宝玉，蒋艳，等.剖宫产子宫瘢痕部位妊娠误诊1例[J].实用妇产科杂志，2012，28(2)：158—158.
[4]陈秀慧，王德莹，邱晓红，等.腹腔镜手术治疗大病灶剖官产妊娠2例报道[J].中国微创外科杂志，2011，11(12)：1139—1140.
[5]罗静，谭广萍.剖宫产术后切El妊娠37例临床分析，齐齐哈尔医学院学报，2012，33(5)：580-581.
姓名：周杰
出生年月：1974年1月
性别：女
籍贯：辽宁省营口市
最高学历：大学本科
目前职称：副主任医师
主要研究方向：妇产科, 百拇医药