小儿室性早搏临床意义的研究进展(1)
小儿室性早搏(premature ventricular contraction，VPC)属于一种儿科临床中最为常见的征候,可以出现在健康儿童,也能发生于心脏病患儿,可能根本无害,也有可能发生猝死。多年来,医生们都在努力地摸素其规律,总结其经验与教训,防止因VPC而导致的猝死，本文就小儿VPC的良恶性规律及其防治措施作一介绍。
l室性早搏的分类方法
心电图是诊断小儿室性早搏的最基本手段,过去研究者简单地将室性早搏分为单源性室性早搏、多源性室性早搏以及多形性室性早搏三种。随着对室性早搏的研究逐渐加深,对室性早搏的分类也出现了新的发展。
1.1 Lown分类法
Lown分级[1]，最初是针对急性心肌梗塞时的室性早搏制定的。目前，则不管有无基础心脏病以及性质如何,都广泛地应用Lown分级标准进行心脏生理状态的评定。Lown在1975年将分类中的RonT(第五级)删除了[2],其原因是Holter心电图分析仪无法测定连结期的心脏生理机能。然而实际上,过早的室性早搏也不一定意味着室速和室颤,同理，无警告性的室性早搏也有可能导致室速和室颤的发生[3,4]。
, 百拇医药
1.2 Schamroth分类法
Sehamroth[5],将室性早搏分为两种有临床意义的情况:心脏病患儿出现的室性早搏:(1)多形性VPC; (2)连发性VPC(成对、VT等);(3)二联律, (4)过早发生的VPC(即RonT)。同时，无明确的心脏病但有下述检测特点时的VPC时,也要需要考虑是否存在隐匿性的器质性心脏病:(1)室性早搏患儿的心电图上可见左心室增大和ST-T波段的异常；(2)室性早搏者的年龄在40岁以上[6]；(3)运动可以诱发的VPC, ,(4)VPC的QRS呈低电压、QRS波宽大于0.14秒和T波的双支对称等。
1.3判定室性早搏临床意义的各种指数
一些指标数据被用于判定室性早搏的临床意义[7,8]。易颤指数，易颤指数(VI)=RR-RR×QT/CI(RR为联律间期，QT为QT间期,CI为连结期),当易颤指数在1.1~1.4时可能发生短阵室速。大于1.4时可能移行为室颤。过早指数，过早指数(PI)=CI/QT,PI在0.60~0.85时可能移行为室颤。
, 百拇医药
1.4根据室性早搏的形态判定其临床意义[9]
Nasir按心电图形态对VPC进行分级，在心电图检测图像中呈LBBB型为I型,呈RBBB型者为II型,其它为III型。结果显示,健康人中有60%的VPC呈I型，25%的II型，III型则较为少见。而在器质性心脏病患儿中VPC呈I型者少见，因此可以推断II型和III型的VPC预示心脏器质性变化。
1.5室性早搏的Holter心电图计量及分型
Niwano等[10]，根据Lown分级的II级是一个室性早搏/分，计算24h为1440个VPC。若依据30个/h,则24h应是720个VPC。因此, Niwano将Holter心电图上的VPC>1000个/24h以上定为LownII级标准.且依据日间和夜间的VPC数量分布作了分型:日型:白间的VPC数超过夜间两倍者.进而分为Ia型:VPC最大值超过最小值两倍者和Ib型:VPC量不超过最小值的两倍者。夜型:夜间VPC数超过白天2倍者.IIa型:VPC量最大值超过最小值两倍者,IIb型:夜间:VPC量最大值不超过最小值的两倍者。昼夜型即,III型:昼夜室性早搏的数量相当。
, http://www.100md.com
2室性早搏的临床及预后分类
有研究者从心脏病的基础和预后出发,将室性早搏分为良性、潜在恶性、恶性等3类.如下表所示[11]。
表1 室性早搏重症度的分类
分类良性潜在恶性恶性
突然死亡率小中或高最高
器质性心脏病少有重症(EF<40%)有持续性VT、VF史
出现VPC偶有二联律，少有多联律多有二联律，多联律也较为常见，非持续型VT多有多联律、连发性、非持续性VT
治疗目标对症治疗对症治疗，预防猝死对症治疗，预防VF、VT的复发，预防猝死
, 百拇医药 对于为合并其他心脏疾病的良性VPC并无临床意义，若是存在冠心病、心肌炎等疾病的患儿则应当引起重视。李丽等[12],研究了儿童室性早搏心率变异的特点，证实特发性VPC属于功能性，可以作为目前真理手段下未发现明确器质性病变的临床证据。刘靖媛等[13]，研究了新生儿重症监护病房新生儿VPC的发生情况并证实，新生儿VPC中非良性室颤较多，大多数存在临床表现，且需要治疗。预后与原发性VPC类型相关，且一般较差。袁越等[14]，研究了射频导管消融术在儿童VPC中的治疗证实射频消融在近期和远期疗效中均具有理想效果，可以作为临床治疗右心室VPC的主要治疗方法。
3临床上有病理息义的室性早搏
临床上将，下述情况列为有病理意义的室性早搏:其中前五项的室性早搏可能导致患儿突然死亡须引起高度重视并紧急处理,后五项的室性早搏意味患儿可能存在隐匿性心脏疾病。
(1)多源性室性早搏，包括多形性室性早搏、特殊畸形室性早搏(QRS呈低电压,时限大于0.14s,T波双肢对称)。此外,双向性室性早搏二联律也见于病理的心脏；
, 百拇医药
(2)Lown分级3级以上患儿；
(3)存在 OMI、冠心病、AMI、心肌炎、心肌病、风心病等疾病的患儿出现的室性早搏无论数量与形态如何,均具有病理意义,须要预防突发性死亡的发生；
(4)洋地黄过量和电解质异常等情况出现的室性早搏；
(5)心力衰竭时出现的室性早搏；
(6)室性并行心律；
(7)VPC患儿的ECG上有ST、T异常或VCG上有T环异常者；
(8)扮动能诱发VPC,或运动能致VPC增多者；
(9)、。岁以上,尤其是男性患儿出现的VPC,应注意有无潜在的冠心病,可进一步检查；
, http://www.100md.com
(10)室性早搏后的第一个窦性搏动的T波呈低平或倒置者,也提示有潜在的心肌病变或心肌供血不足等情况；
(11)起源于左心室的室性早搏比起源于右心室者,病理意义更大些.出现室性早搏多有连发性、非持续性VT
4 总结
小儿室性早搏发生较为频繁，大多数的I型室性早搏(良性VPC)并无临床意义，然而Lown分级较高或II型、III型的室性早搏往往意味着潜在或严重的心脏器质性疾病，若伴有心脏疾病的患儿出现VPC则应当引起高度重视。对儿童VPC的治疗方法主要是对症治疗器质性心脏病并可以联合导管射频消融技术，同时预防猝死。
【参考文献】
[1]Lown B, WOLF M. Approaches to sudden death from coronary heart disease[J]. Circulation, 1971, 44(1): 130-142.
, http://www.100md.com
[2]Lown B, Calvert A F, Armington R, et al. Monitoring for serious arrhythmias and high risk of sudden death[J]. Circulation, 1975, 52(6 Suppl): III189-98.
[3]Huizar J F, Kaszala K, Potfay J, et al. Left Ventricular Systolic Dysfunction Induced by Ventricular Ectopy A Novel Model for Premature Ventricular Contraction-Induced Cardiomyopathy[J]. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, 2011, 4(4): 543-549., http://www.100md.com(何霜 余更生)
l室性早搏的分类方法
心电图是诊断小儿室性早搏的最基本手段,过去研究者简单地将室性早搏分为单源性室性早搏、多源性室性早搏以及多形性室性早搏三种。随着对室性早搏的研究逐渐加深,对室性早搏的分类也出现了新的发展。
1.1 Lown分类法
Lown分级[1]，最初是针对急性心肌梗塞时的室性早搏制定的。目前，则不管有无基础心脏病以及性质如何,都广泛地应用Lown分级标准进行心脏生理状态的评定。Lown在1975年将分类中的RonT(第五级)删除了[2],其原因是Holter心电图分析仪无法测定连结期的心脏生理机能。然而实际上,过早的室性早搏也不一定意味着室速和室颤,同理，无警告性的室性早搏也有可能导致室速和室颤的发生[3,4]。
, 百拇医药
1.2 Schamroth分类法
Sehamroth[5],将室性早搏分为两种有临床意义的情况:心脏病患儿出现的室性早搏:(1)多形性VPC; (2)连发性VPC(成对、VT等);(3)二联律, (4)过早发生的VPC(即RonT)。同时，无明确的心脏病但有下述检测特点时的VPC时,也要需要考虑是否存在隐匿性的器质性心脏病:(1)室性早搏患儿的心电图上可见左心室增大和ST-T波段的异常；(2)室性早搏者的年龄在40岁以上[6]；(3)运动可以诱发的VPC, ,(4)VPC的QRS呈低电压、QRS波宽大于0.14秒和T波的双支对称等。
1.3判定室性早搏临床意义的各种指数
一些指标数据被用于判定室性早搏的临床意义[7,8]。易颤指数，易颤指数(VI)=RR-RR×QT/CI(RR为联律间期，QT为QT间期,CI为连结期),当易颤指数在1.1~1.4时可能发生短阵室速。大于1.4时可能移行为室颤。过早指数，过早指数(PI)=CI/QT,PI在0.60~0.85时可能移行为室颤。
, 百拇医药
1.4根据室性早搏的形态判定其临床意义[9]
Nasir按心电图形态对VPC进行分级，在心电图检测图像中呈LBBB型为I型,呈RBBB型者为II型,其它为III型。结果显示,健康人中有60%的VPC呈I型，25%的II型，III型则较为少见。而在器质性心脏病患儿中VPC呈I型者少见，因此可以推断II型和III型的VPC预示心脏器质性变化。
1.5室性早搏的Holter心电图计量及分型
Niwano等[10]，根据Lown分级的II级是一个室性早搏/分，计算24h为1440个VPC。若依据30个/h,则24h应是720个VPC。因此, Niwano将Holter心电图上的VPC>1000个/24h以上定为LownII级标准.且依据日间和夜间的VPC数量分布作了分型:日型:白间的VPC数超过夜间两倍者.进而分为Ia型:VPC最大值超过最小值两倍者和Ib型:VPC量不超过最小值的两倍者。夜型:夜间VPC数超过白天2倍者.IIa型:VPC量最大值超过最小值两倍者,IIb型:夜间:VPC量最大值不超过最小值的两倍者。昼夜型即,III型:昼夜室性早搏的数量相当。
, http://www.100md.com
2室性早搏的临床及预后分类
有研究者从心脏病的基础和预后出发,将室性早搏分为良性、潜在恶性、恶性等3类.如下表所示[11]。
表1 室性早搏重症度的分类
分类良性潜在恶性恶性
突然死亡率小中或高最高
器质性心脏病少有重症(EF<40%)有持续性VT、VF史
出现VPC偶有二联律，少有多联律多有二联律，多联律也较为常见，非持续型VT多有多联律、连发性、非持续性VT
治疗目标对症治疗对症治疗，预防猝死对症治疗，预防VF、VT的复发，预防猝死
, 百拇医药 对于为合并其他心脏疾病的良性VPC并无临床意义，若是存在冠心病、心肌炎等疾病的患儿则应当引起重视。李丽等[12],研究了儿童室性早搏心率变异的特点，证实特发性VPC属于功能性，可以作为目前真理手段下未发现明确器质性病变的临床证据。刘靖媛等[13]，研究了新生儿重症监护病房新生儿VPC的发生情况并证实，新生儿VPC中非良性室颤较多，大多数存在临床表现，且需要治疗。预后与原发性VPC类型相关，且一般较差。袁越等[14]，研究了射频导管消融术在儿童VPC中的治疗证实射频消融在近期和远期疗效中均具有理想效果，可以作为临床治疗右心室VPC的主要治疗方法。
3临床上有病理息义的室性早搏
临床上将，下述情况列为有病理意义的室性早搏:其中前五项的室性早搏可能导致患儿突然死亡须引起高度重视并紧急处理,后五项的室性早搏意味患儿可能存在隐匿性心脏疾病。
(1)多源性室性早搏，包括多形性室性早搏、特殊畸形室性早搏(QRS呈低电压,时限大于0.14s,T波双肢对称)。此外,双向性室性早搏二联律也见于病理的心脏；
, 百拇医药
(2)Lown分级3级以上患儿；
(3)存在 OMI、冠心病、AMI、心肌炎、心肌病、风心病等疾病的患儿出现的室性早搏无论数量与形态如何,均具有病理意义,须要预防突发性死亡的发生；
(4)洋地黄过量和电解质异常等情况出现的室性早搏；
(5)心力衰竭时出现的室性早搏；
(6)室性并行心律；
(7)VPC患儿的ECG上有ST、T异常或VCG上有T环异常者；
(8)扮动能诱发VPC,或运动能致VPC增多者；
(9)、。岁以上,尤其是男性患儿出现的VPC,应注意有无潜在的冠心病,可进一步检查；
, http://www.100md.com
(10)室性早搏后的第一个窦性搏动的T波呈低平或倒置者,也提示有潜在的心肌病变或心肌供血不足等情况；
(11)起源于左心室的室性早搏比起源于右心室者,病理意义更大些.出现室性早搏多有连发性、非持续性VT
4 总结
小儿室性早搏发生较为频繁，大多数的I型室性早搏(良性VPC)并无临床意义，然而Lown分级较高或II型、III型的室性早搏往往意味着潜在或严重的心脏器质性疾病，若伴有心脏疾病的患儿出现VPC则应当引起高度重视。对儿童VPC的治疗方法主要是对症治疗器质性心脏病并可以联合导管射频消融技术，同时预防猝死。
【参考文献】
[1]Lown B, WOLF M. Approaches to sudden death from coronary heart disease[J]. Circulation, 1971, 44(1): 130-142.
, http://www.100md.com
[2]Lown B, Calvert A F, Armington R, et al. Monitoring for serious arrhythmias and high risk of sudden death[J]. Circulation, 1975, 52(6 Suppl): III189-98.
[3]Huizar J F, Kaszala K, Potfay J, et al. Left Ventricular Systolic Dysfunction Induced by Ventricular Ectopy A Novel Model for Premature Ventricular Contraction-Induced Cardiomyopathy[J]. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, 2011, 4(4): 543-549., http://www.100md.com(何霜 余更生)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 心血管科 > 心律失常 > 过早搏动