在举证责任倒置下如何规范护理电子病历的书写(2)
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主要来说，在现阶段的实际工作中，护理电子病历书写中存在的主要缺陷可以概括为以下几个方面：(1)护理记录不及时：在现行的护理文书书写制度规定下，护理电子病历的书写应当在完成护理观察、护理评估后立即书写。但部分院方并没有安装相应的电子移动工作站，使得护理人员无法对病患病情的变化，以及所采取的相关护理措施进行及时性的记录，仅在交接班后进行回顾性记录，可能出现所记录内容与事实情况有出入的问题；(2)病案签字不真实；在护理电子病历打印出来后，只有在医护人员手工签名后才能够具备法律效益，作为举证责任倒置下，解决医疗纠纷问题的法律工具。按照规定来说，电子护理病历需要在3d内上交至病案室，病患出院当天打印，个别护理人员在规定时间上交护理病历时，当事人不一定在场，就可能会涉及到手工模仿签名的问题；(3)护理记录不连续。特别是对于交接班护理人员而言，针对同一病人，可能出现部分指征记录不完全的问题。举例来说，某护理人员评估患者皮肤表面存在水泡，但后续没有相应的护理措施跟进。又比如说：前一班的护理人员观测到某位病患的体温为39.4℃，因此给予物理降温，但在下一班护理记录当中，并没有对该病症进行继续跟进；(4)护理记录不完整：此问题主要是指对病患病情的发展，以及相应的临床治疗、护理过程描述不够确切。与此同时，在有关危重疾病患者的护理记录书写中，没有体现专科护理的特点。例如，肿瘤科病人进行化疗，未对化疗副反应作一些观察和记录(5)医护记录不一致：这一问题主要表现在护理人员与医师病程记录不一致 ......
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