剖宫产瘢痕部妊娠临床分析
[摘要] 目的：评估剖宫产瘢痕部妊娠的诊断和治疗。方法：经阴道彩色多普勒超声检查诊断剖宫产瘢痕部妊娠13例，记录诊断的孕周、距离上次剖宫产的时间、治疗前血β-HCG水平、治疗方法、血β-HCG下降至阴性时间、瘢痕部妊娠包块消退时间。结果：诊断的孕周为5+1到10+3周，距离上次剖宫产的时间为13到144月，治疗前血β-HCG水平为61到67709 mIu/mL，治疗方法包括甲氨蝶呤全身用药(n=7)，阴道超声指导甲氨蝶呤孕囊注药(n=3)，阴道超声指导甲氨蝶呤孕囊注药配合甲氨蝶呤全身用药(n=3)。12例患者保留生育功能，1例患者配合吸宫术治疗时严重出血行子宫切除。治疗后血β-HCG下降至阴性时间为16~82天；剖宫产瘢痕部妊娠包块消退时间为2~9个月。结论：经阴道彩色多普勒超声检查能更早期、更准确诊断剖宫产瘢痕部妊娠；甲氨蝶呤全身用药和孕囊注射治疗剖宫产瘢痕部妊娠安全有效，且能保留患者再生育能力。
[关键词] 剖宫产瘢痕部妊娠；甲氨蝶呤
剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)，简称剖宫产瘢痕部妊娠，是一种可威胁患者生命的剖宫产术后并发症。我院经阴道彩色多普勒超声检查(TVCDU)诊断并用甲氨蝶呤配合其它治疗手段成功治疗13例CSP，现报道如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料 2012年1月—2013年4月本院收治CSP患者13例，TVCDU符合以下者诊断为CSP：⑴宫腔内无孕囊，并清楚显示子宫内膜；⑵宫颈管内无孕囊；⑶孕囊位于子宫前壁狭部，呈“双环”征；⑷孕囊被子宫肌层、瘢痕纤维包绕，与宫腔、输卵管分离，与膀胱之间缺乏肌肉组织。
1.2治疗方法 患者均首先采用甲氨蝶呤(methotrexate, MTX)药物治疗：7例单纯使用MTX全身用药的方法，其中5例采用肌注1mg/kg /w，根据血β-HCG下降情况确定疗程，总疗程≤3次的方法；其余6例首先采用MTX孕囊注射方法，25~60mg/次/周，共1~2次，其中2例因治疗过程中出血多行次全子宫切除术或病灶切除术。13例患者均同时口服米非司酮配合治疗。治疗期间监测血β-HCG水平至阴性，1次/周；TVCDU检查，1次/2~4周，至瘢痕部妊娠包块消退。
1.3观察项目治疗后血β-HCG降至阴性时间、瘢痕部妊娠包块消退时间、药物副作用及并发症。
, 百拇医药
1.4统计学处理采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料结果用均数±标准差表示，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.113例患者治疗方法及结局如表2所示。患者治疗后血β-HCG下降至阴性时间为39.9±19.3天；瘢痕部妊娠包块消退时间为5.4±2.1月；12例患者经治疗保留再生育功能，1例因反复出血再行开腹病灶切除术。1例患者先行MTX治疗，因血β-HCG下降缓慢再行吸宫术，术中出血500ml改行次全子宫切除。
3 讨论
剖宫产瘢痕部妊娠约占异位妊娠的6.1%[1]，会引起严重的并发症，如子宫破裂、大出血、子宫切除使患者丧失再生育能力、胎盘侵入膀胱或腹腔可导致腹腔妊娠[2]。TVCDU是目前公认的诊断CSP的一线诊断工具，诊断敏感性高达86.4%，是诊断CSP的“金标准”[3]。治疗的目标包括杀死胚胎、清除孕囊、保留生育功能。而孕周、胚胎是否存活、血β-HCG水平、患者临床症状是决定采取何种治疗方式的因素。MTX是药物保守治疗异位妊娠的有效手段，在我们的治疗经验中，按MTX1mg/kg/w的用法，CSP的反应很好，尤其是那些血β-HCG定量<5000mIu/ml的病例。也适用于症状稳定、孕周<8周、瘢痕部妊娠与膀胱间子宫肌层厚度<2mm的病例。成功率可高达71~80%[3]，6例患者采用了经阴道抽吸孕囊然后注药的办法，在治疗初期血β-HCG水平下降速度很快，但这种方法的有效性及安全性是否优于全身用药？有待于更多病例总结。我们建议对血β-HCG>5000mIu/ml者，可先经阴道抽吸孕囊然后注射MTX，使血β-HCG值较快下降，降低瘢痕部妊娠出血或破裂的危险；再MTX全身用药。手术治疗只能作为CSP治疗的辅助手段，尤其是吸宫术，可能导致严重出血和子宫切除，不能作为一线治疗。
, http://www.100md.com
我们不能预测MTX治疗CSP后血β-HCG水平下降至阴性，及瘢痕部妊娠包块消退的时间。有长达9个月才消退的，原因可能是纤维瘢痕部位静脉血运减少使残余妊娠组织重吸收困难或子宫峡部对胎盘绒毛侵入损伤的胶原纤维或纤维性组织增生反应[1]。尽管MTX的半衰期只有10小时，但几个月后患者的肝、肾仍能发现MTX，故需再次妊娠者应超过3个月或1~2年。
总之，CSP可能严重威胁生命。预防有赖于对剖宫产率的控制。TVS能更早期、更准确诊断CSP，而MTX全身用药和瘢痕部孕囊注射用药则是一种既安全有效又能保留生育功能的治疗CSP方法。
参考文献
[1] K M SEOW, L W HUANG, Y H LIN, et al. Cesarean scar pregnancy: issue in management [J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23 (2): 247-253.
, 百拇医药
[2] Fyldtra D L, Pound-Chang T, Miller M G, et al. Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar: a case report. Am J Obstet Gynecol, 2002, 187 (6) 302-304.
[3] Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, et al. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine cesarean section scar[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2003, 21 (5):220-227., 百拇医药(郭凯敏)
[关键词] 剖宫产瘢痕部妊娠；甲氨蝶呤
剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)，简称剖宫产瘢痕部妊娠，是一种可威胁患者生命的剖宫产术后并发症。我院经阴道彩色多普勒超声检查(TVCDU)诊断并用甲氨蝶呤配合其它治疗手段成功治疗13例CSP，现报道如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料 2012年1月—2013年4月本院收治CSP患者13例，TVCDU符合以下者诊断为CSP：⑴宫腔内无孕囊，并清楚显示子宫内膜；⑵宫颈管内无孕囊；⑶孕囊位于子宫前壁狭部，呈“双环”征；⑷孕囊被子宫肌层、瘢痕纤维包绕，与宫腔、输卵管分离，与膀胱之间缺乏肌肉组织。
1.2治疗方法 患者均首先采用甲氨蝶呤(methotrexate, MTX)药物治疗：7例单纯使用MTX全身用药的方法，其中5例采用肌注1mg/kg /w，根据血β-HCG下降情况确定疗程，总疗程≤3次的方法；其余6例首先采用MTX孕囊注射方法，25~60mg/次/周，共1~2次，其中2例因治疗过程中出血多行次全子宫切除术或病灶切除术。13例患者均同时口服米非司酮配合治疗。治疗期间监测血β-HCG水平至阴性，1次/周；TVCDU检查，1次/2~4周，至瘢痕部妊娠包块消退。
1.3观察项目治疗后血β-HCG降至阴性时间、瘢痕部妊娠包块消退时间、药物副作用及并发症。
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1.4统计学处理采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料结果用均数±标准差表示，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.113例患者治疗方法及结局如表2所示。患者治疗后血β-HCG下降至阴性时间为39.9±19.3天；瘢痕部妊娠包块消退时间为5.4±2.1月；12例患者经治疗保留再生育功能，1例因反复出血再行开腹病灶切除术。1例患者先行MTX治疗，因血β-HCG下降缓慢再行吸宫术，术中出血500ml改行次全子宫切除。
3 讨论
剖宫产瘢痕部妊娠约占异位妊娠的6.1%[1]，会引起严重的并发症，如子宫破裂、大出血、子宫切除使患者丧失再生育能力、胎盘侵入膀胱或腹腔可导致腹腔妊娠[2]。TVCDU是目前公认的诊断CSP的一线诊断工具，诊断敏感性高达86.4%，是诊断CSP的“金标准”[3]。治疗的目标包括杀死胚胎、清除孕囊、保留生育功能。而孕周、胚胎是否存活、血β-HCG水平、患者临床症状是决定采取何种治疗方式的因素。MTX是药物保守治疗异位妊娠的有效手段，在我们的治疗经验中，按MTX1mg/kg/w的用法，CSP的反应很好，尤其是那些血β-HCG定量<5000mIu/ml的病例。也适用于症状稳定、孕周<8周、瘢痕部妊娠与膀胱间子宫肌层厚度<2mm的病例。成功率可高达71~80%[3]，6例患者采用了经阴道抽吸孕囊然后注药的办法，在治疗初期血β-HCG水平下降速度很快，但这种方法的有效性及安全性是否优于全身用药？有待于更多病例总结。我们建议对血β-HCG>5000mIu/ml者，可先经阴道抽吸孕囊然后注射MTX，使血β-HCG值较快下降，降低瘢痕部妊娠出血或破裂的危险；再MTX全身用药。手术治疗只能作为CSP治疗的辅助手段，尤其是吸宫术，可能导致严重出血和子宫切除，不能作为一线治疗。
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我们不能预测MTX治疗CSP后血β-HCG水平下降至阴性，及瘢痕部妊娠包块消退的时间。有长达9个月才消退的，原因可能是纤维瘢痕部位静脉血运减少使残余妊娠组织重吸收困难或子宫峡部对胎盘绒毛侵入损伤的胶原纤维或纤维性组织增生反应[1]。尽管MTX的半衰期只有10小时，但几个月后患者的肝、肾仍能发现MTX，故需再次妊娠者应超过3个月或1~2年。
总之，CSP可能严重威胁生命。预防有赖于对剖宫产率的控制。TVS能更早期、更准确诊断CSP，而MTX全身用药和瘢痕部孕囊注射用药则是一种既安全有效又能保留生育功能的治疗CSP方法。
参考文献
[1] K M SEOW, L W HUANG, Y H LIN, et al. Cesarean scar pregnancy: issue in management [J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23 (2): 247-253.
, 百拇医药
[2] Fyldtra D L, Pound-Chang T, Miller M G, et al. Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar: a case report. Am J Obstet Gynecol, 2002, 187 (6) 302-304.
[3] Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, et al. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine cesarean section scar[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2003, 21 (5):220-227., 百拇医药(郭凯敏)
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