谢敏 姚文杰 李兆福

    云南省16家三级甲等医院病历书写现状分析

    谢敏 姚文杰 李兆福

    目的 了解云南省三级甲等医院的医疗质量管理水平暨病历书写现状。方法 云南省卫生计生委组织病案专家作为核心的团队，抽查了省内16家三级甲等医院2015年12月出院病案共计431份，对病历书写的内涵质量及首页的填写进行检查。结果 16家三级甲等医院病历中，时间缺陷率为16.57%，行为缺陷率为12.81%。结论 卫生行政部门应加强管理和引导，运用信息化的病历过程质量管控系统，督促医务人员提高病历整体书写质量。

    三级甲等医院；时间行为位点；病历质量；病案管理

    病历是医务人员对患者实施检查和诊疗等医疗活动中获得的相关资料，并将其归纳分析整理的记录和总结，不仅是医疗教学、科研预防和医院医疗质量管理的重要依据，更是在医疗事故、伤残鉴定、医疗保险等诸多诉讼中具有法律效力的文件。病历书写质量是医疗质量管理的核心内容，一直是卫生行政部门关注的重点。云南省共有16家三级甲等综合及专科医院，肩负全省人民医疗卫生事业的重任。三级甲等医院出院人数多，病床周转快，医师对病历书写的重要性认识不足，过分依赖终末质量检查，病历时间点、行为点缺陷率偏高。针对此问题，通过加强运行病历的时间点、行为点的专题培训，强化医师意识，提高病历书写质量，以保障医疗安全。

    1 资料来源与方法

    1.1 资料来源

    资料来源于云南省16家省市三级甲等医院2015年12月出院的431份归档病案。

    1.2 研究方法

    判定标准：根据卫生部2010版《病历书写基本规范》及2012年《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》中的要求。使用工具为病历过程质量管控系统，该系统由云南省医师协会、省病历质量控制中心指导，由昆明科诚卫远进行软件研发。该系统设置了39个时间-行为组点，其中时间维度26个组点，含117点位；行为维度13个组点，含378个点位。时间点和行为点贯穿于患者从入院、接受诊疗干预、离院这一临床诊疗全过程，收集各时间段信息传递的及时性及诊疗行为的时限性和规范性。由各三级甲等医院病历专家组成项目组，共同对病案存在的缺陷逐一登记并归类汇总，利用Excel分组分析法进行统计分析。

    2 结果

    2.1 病历缺陷数情况分析结果

    通过病历过程质量管控系统的统计分析发现，431份抽检病历共涉及16家三级甲等医院的170科室，分别来自内、外、妇、产、儿科片区，病历中涉及时间点总数为6 023个 ......