戴芳芳

    (江苏省太仓市第一人民医院肿瘤内科，江苏 太仓 215400)

    甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)为抗代谢类抗肿瘤药物，作为二氢叶酸还原酶抑制剂，可影响二氢叶酸还原成有生理活性的四氢叶酸，进而干扰肿瘤DNA 复制，达到抑制肿瘤细胞生长的作用。MTX联合其他细胞毒药物是血液系统肿瘤的常用化疗方案[1]。小剂量MTX 化疗由于不能通过血脑屏障，颅内血药浓度低，疗效差，甚至无效，且易产生耐药性。因此，临床常用大剂量甲氨蝶呤(high dose methotrexate，HD-MTX，≥500 mg/m2MTX)进行化疗，但HD-MTX 化疗时容易引起严重不良反应，如肝肾衰竭、骨髓抑制等[2]。2021 年6 月我科有1 例淋巴瘤患者应用HD-MTX 化疗后出现急性肾功能衰竭，经过及时有效的治疗与护理，患者一般情况好转后出院。现将护理体会报告如下。

    1 临床资料

    患者，男，62 岁，2020 年10 月确诊为非霍奇金弥漫大B 细胞淋巴瘤，非生发中心性。已给予环磷酰胺+表阿霉素+长春新碱+强的松(CHOP)方案化疗5 周期，“美罗华+MTX”方案化疗1 周期。此次拟行“美罗华+MTX”化疗，于2021 年6 月2 日入院，右上肢带入PICC 管一根。化疗前完善各项检查，无明显化疗禁忌，于6 月4 日开始行美罗华(600 mg，d1)+MTX(4.5 g 持续静脉输注4 h，d1)方案化疗，化疗结束后12 h 行亚叶酸钙(CF)解救，每6 h1 次，共8 次。化疗当日静滴碳酸氢钠，口服别嘌醇，以碱化尿液，同时予以每日2000 ～3000 mL 液体充分水化，以稀释尿液，当日尿量为2600 mL。6 月5 日患者感乏力明显，出现恶心、呕吐及腹泻，予药物止吐及止泻处理；6 月6 日患者出现颜面部、双眼睑及双上肢轻度肿胀，上肢血管彩超示静脉血流未见明显异常。急查肾功能：血肌酐224 μmol/L，因患者仍在使用CF 解救及水化治疗中，遵医嘱密切观察，未予特殊处理。6 月7 日患者出现颜面部、双眼睑肿胀明显，体温升高达38.4℃，上午8 点至10 点内未排小便，予速尿20 mg 静推，同时急查肾功能：血肌酐246 μmol/L，较前升高，提示肾功能进行性减退，考虑为容量不足及HD-MTX 所致的急性肾功能衰竭，予增加CF 解毒，每6 h1 次，共12 次，同时予碱化尿液、补液、利尿、保胃、护肝, 纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及营养支持治疗。患者隔日查肾功能电解质，血肌酐为240 μmol/L。6 月16 日患者全天尿量达5050 mL ......