李贡辉，周莹莹，张楚华

    跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上[1-2]。世界卫生组织报告显示：全球每年约有64.6万人死于跌倒，其中65岁以上成年人因跌倒遭受死亡的人数最多[3]。避免病人跌倒不良事件的发生是我国卫生健康委员会等级医院评审的要求之一。眼科病人因视力下降以及自理能力、语言表达、平衡等功能减退，更易发生跌倒。加强眼科病人护理安全管理，分析眼科跌倒发生的根本原因和对策，探讨预防跌倒发生的可行措施，对降低眼科病人跌倒发生率有重要意义。根本原因分析法(root cause analysis, RCA)是一种回溯性地科学分析医疗不良事件因果风险因素的过程，其通过找出根本原因，提出有效策略，以减少未来发生类似不良事件的可能性[4]。本研究以我院2012年—2017年非惩罚性自愿上报护理部的13例发生跌倒事件的病人作为研究对象，以跌倒管理作为质量控制项进行研究，旨在通过采用RCA找出近端原因和根本原因，探讨并制定减少跌倒发生的有效措施，现将结果报道如下。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象

    以我院眼科中心2012年7月—2017年12月非惩罚性自愿上报系统上报的发生跌倒的13例眼科病人为研究对象。

    1.2 研究方法

    1.2.1 成立RCA跌倒管理小组

    由护理部主任担任小组组长，病区总护士长担任副组长，各科室护士长和骨干护士组成组员，并另外选取1名护士作为协调员，负责协调工作、安排会务以及会议记录等。小组成员共12人。

    1.2.2 剖析近端原因

    1.2.2.1 回顾实际资料

    13例跌倒病人及跌倒事件具体资料详见表1～表3。病人跌倒伤害等级按美国护理质量指标国家数据库(national database of nursing quality indicators，NDNQI)的标准定义[5]。无伤害：没有伤害；1级伤害：不需要或只需要稍给治疗与观察的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤及不需外科缝合的皮肤小裂伤；2级伤害：需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度 ......