陈凤菊，杨纯子

    护理不良事件是指与护理相关的损伤，在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的，可能影响病人诊疗结果，增加病人痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或事故的事件[1-2]。肿瘤病人是一类病情复杂、预后不良、情绪低落的特殊群体，作为此类人群的照护者，肿瘤科护士面临着工作难度高、强度大、氛围低落等问题，增加了护理不良事件发生的风险。因此，如何降低肿瘤科不良事件发生率，减少因失误对肿瘤病人及家属产生的额外痛苦，成为护理管理者研究的重点。根本原因分析法(root cause analysis，RCA)是指一系列帮助找出问题的根本原因从而解决问题的方法或工具，在医疗不良事件分析中已经得到了广泛的应用[3]。我科采用该方法对2017年1月—2017年12月发生的护理不良事件进行回顾性分析，探讨防范措施并进行应用，将2018年1月—2018年12月护理不良事件与之对比，取得满意效果，现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    我院为三级甲等综合性医院，肿瘤科开放床位数780张，护理人员260名，2017年1月—2017年12月收治住院病人4 311例次。2017年全科发生护理不良事件36例，其中跌倒14例(38.9%)，给药错误11例(30.6%)，管路滑脱6例(16.7%)，标本采集错误1例(2.8%)，自杀4例(11.1%，其中1例跳楼自杀死亡)。

    1.2 研究方法

    1.2.1 使用根本原因分析法对不良事件进行分析

    ①成立根本原因分析法小组：小组成员由肿瘤科总护士长、发生不良事件所在科室科主任、管床医生、病区护士长、教学督导和责任护士组成 ......