根本原因分析法(root cause analysis,RCA)是指针对严重伤害事件,经由回溯性调查过程,广泛收集各种主、客观科学证据,区分近端与远端原因,以了解造成失误的过程和原因,并进行系统性检讨,研制改善策略以减少失误的发生

    。RCA是一种回顾性不良事件分析工具,以系统和流程改善为目的,以一套有逻辑的程序找出严重伤害事件发生的根本原因,并执行改进措施,避免类似事件再次发生的方法

    。RCA包含定义问题与资料收集、识别可能原因、找出根本原因、拟定改善计划、执行改善计划并推广结果5个步骤

    。气管插管机械通气是全身麻醉腹部手术病人重要治疗措施,术后及早地撤离呼吸机可有效减少呼吸机相关性肺炎等并发症的发生

    。困难气道病人的气管插拔管处理流程更为复杂,拔管失败率相对较高

    ,原因多见于上气道梗阻和病人气道保护能力差,易出现严重的并发症。本研究使用 RCA 对医院发生的 1 例多次气管插管拔管即致病人心搏呼吸骤停事件进行分析,虽因处理而未导致严重后果,但仍需进行根本原因分析梳理事件相关流程,旨在制定针对性对策并改善系统流程,避免同类事件再次发生。现报道如下。

    日本是世界上GPS观测网和地震台网分布最密集的国家之一，当前包括有1 200个GPS永久观测站的GeoNet、有84个宽带地震台站的F-Net、有1 000个强震观测台站的K-NET、有777个高灵敏度地震台站(井下安装)的 Hi-Net，以及与 Hi-Net台站同址布设的KiK-Net。在 KiK-Net的每个台站，装配有两台强震观测仪，分别装在地表和井下(见数据与来源一节)。同时对其他数据，如InSAR数据，也进行采集，但本文未作进一步的讨论。尽管如此，在2011年东北MW9.0地震发生后，从这些观测台网获得了空前数量的地震动数据，为评估不同观测仪器获得的地震动的一致性提供了理想的机会。

    1 病例介绍

    病人,卢某某,女,27岁,未婚,因“白塞氏病11年,腹痛腹胀加重、恶心、呕吐2月余”入院。病人于2019年4月6日入院行手术治疗。入院诊断为:不全性肠梗阻。既往病史:白塞氏病、肠瘘切除肠吻合术后、回盲部切除回结肠吻合术后、阑尾切除术后。病人2009年—2019年因白塞氏病多次手术治疗,口服雷公藤总甙片、甲泼尼龙片、白芍总苷、美卓乐、泼尼松、反应停、硫唑嘌呤等控制白塞氏病病情。入院查体:意识清楚,体温36.5 ℃,脉搏84/min,呼吸19/min,血压125/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),体质指数(BMI)19.48 kg/m ......