施晓敏，吴朝明

    温州医科大学附属第二医院 内分泌科，浙江 温州 325027

    非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是指在除外大量饮酒及其他明确的肝损伤因素基础上，以肝细胞脂肪变性为特征的一类临床病理综合征[1]。由于NAFLD发病率的不断提升以及其与代谢性疾病的紧密联系，2020年初，全球22个国家的30位国际脂肪肝领域的临床专家联合发表了一份共识，建议将NAFLD更名为代谢相关脂肪性肝病。该共识提出了更加“积极”的诊断标准：在肝脏脂肪变性的基础上，满足以下任何一条标准：超重或肥胖，患有2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)，存在代谢异常，即可诊断为代谢相关脂肪性肝病[2]，此概念的提出更加强调了NAFLD、肥胖及T2DM之间的相关性。胰岛素抵抗(insulin resistace，IR)是T2DM的重要发病机制，而NAFLD的发病与进展也与IR密切相关，IR可能是联系两者之间的重要桥梁。目前对于三者之间的相互作用机制尚不明确，笔者就此对近年来的相关研究进行综述。

    1 肝脏脂肪堆积、IR及糖代谢

    NAFLD的一个重要特征即肝脏脂肪堆积，具体地说，就是肝脏甘油三酯的合成速率超过分解速率，由此造成甘油三酯在肝脏蓄积。肝脏合成甘油三酯增加主要有以下两条通路：一是肝脏对游离脂肪酸(free fatty acids，FFA)的摄取增加，二是肝脏脂肪从头合成(de novo lipogenesis，DNL)增加。肝脏的甘油三酯过度积累与IR、糖代谢均密切相关。

    1.1 FFA通路 循环中的FFA是NAFLD患者肝脏脂肪堆积的主要来源，主要原因是能量摄入过多超过脂肪细胞储存能力，因此异位堆积于肝脏[3]。另外，由于外周IR，胰岛素对脂肪组织的抗脂解作用减弱，从而引起的过量FFA流入肝脏也是肝脂肪变性的原因之一[4]。FFA是机体空腹状态下除大脑以外的所有组织的主要能量来源。在生理情况下，血浆FFA水平在空腹时较高，进食之后由于胰腺组织释放的胰岛素增加，抑制激素敏感性脂肪酶的活性，产生抗脂解作用，血浆FFA水平下降。但是当机体存在IR时，尽管循环中胰岛素水平较高，但其对脂肪组织的抗脂解作用减弱，循环中FFA水平仍维持在较高水平[5]。肝脏对FFA的摄取不受调节，因此血浆FFA的浓度高低直接影响了肝脏的FFA含量。所以当FAA摄入水平超过肝脏处理能力时，过量的FFA在肝脏内堆积[6]。

    FFA与葡萄糖代谢之间存在着复杂的关系 ......