大骨瓣减压治疗额颞叶对冲伤临床疗效观察
[摘要] 目的 探讨大骨瓣减压治疗额颞叶对冲伤的临床疗效。方法 经确诊额颞叶对冲伤的患者137例，按是否采取大骨瓣减压手术分成大骨瓣开颅减压手术组75例，标准开颅手术组62例。大骨瓣开颅减压手术组采用扩大翼点入路大骨瓣开颅清除血肿及挫伤脑组织；标准开颅手术组采用传统额颞部马蹄形切口和骨瓣开颅清除血肿及挫伤脑组织。观察临床疗效。结果 大骨瓣开颅减压手术组与标准开颅手术组比较能明显减低患者的死亡率及致残程度(P<0.05)。结论 大骨瓣减压治疗额颞叶对冲伤疗效确切。
[关键词] 颅脑损伤；额颞叶对冲伤；大骨瓣减压
对冲性脑损伤主要发生于额、颞叶前部和底部，常常伴脑内和(或)硬膜下血肿，病情重，发展变法快，易发生脑疝。大骨瓣开颅减压手术是在传统手术基础之上扩大翼点入路，充分暴露术区并减压的改良型手术。我科自2005年1月至2010年12月共开颅手术治疗额颞叶对冲伤137例，现报道如下。
1 资料与方法
, http://www.100md.com
1.1 临床资料 选择2005年1月至2010年12月在我科住院的额颞叶对冲伤患者137例，CT检查表现为单侧为主的额颞叶脑挫裂伤部分合并硬膜下或脑内血肿，按是否采取大骨瓣减压手术分成大骨瓣开颅减压手术组和标准开颅手术组，其中大骨瓣开颅减压手术组75例，男性43例，女性32例，平均年龄35.4±9.7岁，车祸伤35例，坠落伤27例，打击伤13例。术前GCS评分10分以上16例，5-10分47例，3-5分12例。术前单侧瞳孔散大41例，双侧瞳孔散大23例。标准开颅手术组62例，男性39例，女性23例，平均年龄36.4±8.9岁，车祸伤29例，坠落伤21例，打击伤12例。术前GCS评分10分以上14例，5-10分39例，3-5分9例。术前单侧瞳孔散大32例，双侧瞳孔散大21例。两组患者治疗前性别、年龄、病种、出血量、出血部位等资料经过统计学处理，无显著差异(P>0.05)，即有可比性。
1.2 手术方法 大骨瓣开颅减压术是指从颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后、向上延伸直至顶部正中线，然后向前方沿着正中线至前额发际下，形成大小约12cm×13cm的大骨窗，骨窗前方至额极，下平颧弓，向后达乳突前方，蝶骨嵴向深部咬除，充分显露蝶骨平台及颞窝以减压。放射状剪开硬脑膜，清除血肿及失活脑组织，充分止血，颞肌覆盖硬脑膜缺损部分，去除骨瓣，外置引流管，严密缝合帽状腱膜以及头皮。
, 百拇医药
2 结 果
所有患者术后常规予以脑脱水、保护剂、预防感染及对症营养支持治疗等。术后随访半年，根据COS预后评价标准进行疗效评价。大骨瓣开颅减压手术组死亡11例，死亡率14.7%，植物生存7例，重残12例，中残23例，良好22例；标准开颅手术组死亡23例，死亡率37.1%，植物生存6例，重残15例，中残12例，良好6例。两组经X2检验比较，死亡率及良好率差异显著(P<0.05)。
3 结 论
大骨瓣开颅减压对降低额颞叶对冲伤患者的死亡率及致残率疗效确切。
4 讨 论
额颞叶对冲伤多表现为额颞顶叶广泛出现的脑挫裂伤伴有或不伴有硬膜下、脑内单发或多发血肿，早期易形成颞叶脑疝而危及生命。传统的颞顶瓣、额颞瓣或颞肌下减压术不能充分暴露颞极、额极及大脑的底部，通常难以彻底清除坏死的脑组织，并且术野狭小，很难明确出血来源，给充分止血带来了很多不便。由于脑组织减压不充分、恶性脑水肿等致使脑组织膨出、嵌顿等，加重脑组织缺血缺氧而死亡[1]。
, 百拇医药
大骨瓣开颅减压术能克服传统开颅手术的众多缺点具有以下优点：[2]①明确出血来源，彻底止血、充分清除坏死组织和颅内血肿。相对传统手术大骨瓣开颅暴露范围广，能充分显露额叶、颞叶、顶叶及前颅窝和中颅窝，彻底清除额颞顶部硬膜外、硬膜下及脑内血肿，而且能大量清除约95%左右单侧幕上的急性颅内血肿；清除额叶、颞叶前回以及眶回等脑挫裂伤区内的坏死脑组织；充分暴露并控制矢状窦桥静脉、横窦及岩窦内的血管撕裂出血；充分控制前颅窝、中颅窝及颅底的出血；降低迟发性颅内血肿和再次手术的风险。②有效降低颅内压。创伤后脑组织水肿造成的继发颅内压升高是继发性脑损伤的重要因素。大骨瓣减压术减压范围大、位置低。它从颞叶底部去除骨瓣减压，并充分咬除蝶骨峭，使侧裂静脉暴露、减压更加充分。减压后脑组织还纳，提高了救治率。单侧或双侧的大骨瓣减压能降低颅内压30%-70%，有效的降低颅内压，并且安全、迅速、并发症少。③提高脑血流量及脑组织氧分压：SPECT分析表明[3]所有病人脑挫裂伤区域在去骨瓣减压后的24小时之内无血流灌注，减压区脑组织局部有中等血流灌注，一周后脑组织高灌注区域显著增大，一月后，脑组织高灌注现象消失。减压后脑血流能够显著增加、但不会导致急性脑水肿的发展。减压区域局部血流量增加，能够减轻脑组织缺血、缺氧造成的继发性脑损伤，保护脑组织。去骨瓣减压不仅能较高程度的降低颅内压，而且能提高脑组织的血流量及动脉氧分压。许多国内外的报道[4]也表明大骨瓣开颅减压手术临床疗效确切。
, 百拇医药
额颞叶对冲伤是颅脑损伤中发生率很高的一类疾病，并且病情发展快、死亡率高，因此手术方式的选择至关重要。大骨瓣开颅减压手术能充分减压及暴露血管止血，改善脑血流量，缩短了病人的昏迷时间，降低死亡率，提高了病人的生存质量，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 池京洋，只达石，王宏，等.扩大翼点入路治疗额颞部重型颅脑损伤分析[J].中国临床康复，2005，7(2)：113-114.
[2] 韦祖斌，陆田，梁喜安.标准大骨瓣减压在额颞对冲性损伤手术中的应用[J].中国临床神经外科杂志，2010，9(15)：573-574.
[3] Westhoff B，Seller K，Wild A，et al.Ultrasound- guided bo-tulinum toxin injection technique for the iliopsoas muscle[J].Dev Med Child Neurol，2003，45：829-832.
[4] 刘艺春，马建华，余坚等.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效观察[J].实用临床医药杂志，2008，12(13)：89-90., http://www.100md.com(宋学红)
[关键词] 颅脑损伤；额颞叶对冲伤；大骨瓣减压
对冲性脑损伤主要发生于额、颞叶前部和底部，常常伴脑内和(或)硬膜下血肿，病情重，发展变法快，易发生脑疝。大骨瓣开颅减压手术是在传统手术基础之上扩大翼点入路，充分暴露术区并减压的改良型手术。我科自2005年1月至2010年12月共开颅手术治疗额颞叶对冲伤137例，现报道如下。
1 资料与方法
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1.1 临床资料 选择2005年1月至2010年12月在我科住院的额颞叶对冲伤患者137例，CT检查表现为单侧为主的额颞叶脑挫裂伤部分合并硬膜下或脑内血肿，按是否采取大骨瓣减压手术分成大骨瓣开颅减压手术组和标准开颅手术组，其中大骨瓣开颅减压手术组75例，男性43例，女性32例，平均年龄35.4±9.7岁，车祸伤35例，坠落伤27例，打击伤13例。术前GCS评分10分以上16例，5-10分47例，3-5分12例。术前单侧瞳孔散大41例，双侧瞳孔散大23例。标准开颅手术组62例，男性39例，女性23例，平均年龄36.4±8.9岁，车祸伤29例，坠落伤21例，打击伤12例。术前GCS评分10分以上14例，5-10分39例，3-5分9例。术前单侧瞳孔散大32例，双侧瞳孔散大21例。两组患者治疗前性别、年龄、病种、出血量、出血部位等资料经过统计学处理，无显著差异(P>0.05)，即有可比性。
1.2 手术方法 大骨瓣开颅减压术是指从颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后、向上延伸直至顶部正中线，然后向前方沿着正中线至前额发际下，形成大小约12cm×13cm的大骨窗，骨窗前方至额极，下平颧弓，向后达乳突前方，蝶骨嵴向深部咬除，充分显露蝶骨平台及颞窝以减压。放射状剪开硬脑膜，清除血肿及失活脑组织，充分止血，颞肌覆盖硬脑膜缺损部分，去除骨瓣，外置引流管，严密缝合帽状腱膜以及头皮。
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2 结 果
所有患者术后常规予以脑脱水、保护剂、预防感染及对症营养支持治疗等。术后随访半年，根据COS预后评价标准进行疗效评价。大骨瓣开颅减压手术组死亡11例，死亡率14.7%，植物生存7例，重残12例，中残23例，良好22例；标准开颅手术组死亡23例，死亡率37.1%，植物生存6例，重残15例，中残12例，良好6例。两组经X2检验比较，死亡率及良好率差异显著(P<0.05)。
3 结 论
大骨瓣开颅减压对降低额颞叶对冲伤患者的死亡率及致残率疗效确切。
4 讨 论
额颞叶对冲伤多表现为额颞顶叶广泛出现的脑挫裂伤伴有或不伴有硬膜下、脑内单发或多发血肿，早期易形成颞叶脑疝而危及生命。传统的颞顶瓣、额颞瓣或颞肌下减压术不能充分暴露颞极、额极及大脑的底部，通常难以彻底清除坏死的脑组织，并且术野狭小，很难明确出血来源，给充分止血带来了很多不便。由于脑组织减压不充分、恶性脑水肿等致使脑组织膨出、嵌顿等，加重脑组织缺血缺氧而死亡[1]。
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大骨瓣开颅减压术能克服传统开颅手术的众多缺点具有以下优点：[2]①明确出血来源，彻底止血、充分清除坏死组织和颅内血肿。相对传统手术大骨瓣开颅暴露范围广，能充分显露额叶、颞叶、顶叶及前颅窝和中颅窝，彻底清除额颞顶部硬膜外、硬膜下及脑内血肿，而且能大量清除约95%左右单侧幕上的急性颅内血肿；清除额叶、颞叶前回以及眶回等脑挫裂伤区内的坏死脑组织；充分暴露并控制矢状窦桥静脉、横窦及岩窦内的血管撕裂出血；充分控制前颅窝、中颅窝及颅底的出血；降低迟发性颅内血肿和再次手术的风险。②有效降低颅内压。创伤后脑组织水肿造成的继发颅内压升高是继发性脑损伤的重要因素。大骨瓣减压术减压范围大、位置低。它从颞叶底部去除骨瓣减压，并充分咬除蝶骨峭，使侧裂静脉暴露、减压更加充分。减压后脑组织还纳，提高了救治率。单侧或双侧的大骨瓣减压能降低颅内压30%-70%，有效的降低颅内压，并且安全、迅速、并发症少。③提高脑血流量及脑组织氧分压：SPECT分析表明[3]所有病人脑挫裂伤区域在去骨瓣减压后的24小时之内无血流灌注，减压区脑组织局部有中等血流灌注，一周后脑组织高灌注区域显著增大，一月后，脑组织高灌注现象消失。减压后脑血流能够显著增加、但不会导致急性脑水肿的发展。减压区域局部血流量增加，能够减轻脑组织缺血、缺氧造成的继发性脑损伤，保护脑组织。去骨瓣减压不仅能较高程度的降低颅内压，而且能提高脑组织的血流量及动脉氧分压。许多国内外的报道[4]也表明大骨瓣开颅减压手术临床疗效确切。
, 百拇医药
额颞叶对冲伤是颅脑损伤中发生率很高的一类疾病，并且病情发展快、死亡率高，因此手术方式的选择至关重要。大骨瓣开颅减压手术能充分减压及暴露血管止血，改善脑血流量，缩短了病人的昏迷时间，降低死亡率，提高了病人的生存质量，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 池京洋，只达石，王宏，等.扩大翼点入路治疗额颞部重型颅脑损伤分析[J].中国临床康复，2005，7(2)：113-114.
[2] 韦祖斌，陆田，梁喜安.标准大骨瓣减压在额颞对冲性损伤手术中的应用[J].中国临床神经外科杂志，2010，9(15)：573-574.
[3] Westhoff B，Seller K，Wild A，et al.Ultrasound- guided bo-tulinum toxin injection technique for the iliopsoas muscle[J].Dev Med Child Neurol，2003，45：829-832.
[4] 刘艺春，马建华，余坚等.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效观察[J].实用临床医药杂志，2008，12(13)：89-90., http://www.100md.com(宋学红)