52例痰涂片阴性活动性肺结核的CT诊断
[摘要] 目的 分析鹤庆县人民医院使用CT扫描检查痰涂片阴性的活动性继发性肺结核的效果。方法 对比我院2008-2011年间，52例临床疑似活动性继发性肺结核，但痰涂片阴性病人，经临床实验性抗结核治疗前后的胸部螺旋CT影像资料。结果 治疗前CT表现以浸润性病变为主的有37例，干酪性病变为主的有4例，结核球4例，慢性纤维空洞性病变为主的继发性肺结核1例。52例病例经正规化疗后，病灶完全吸收22例，遗留不同程度纤维化、增殖纤维病灶、钙化29例，广泛肺组织纤维化、胸膜增厚黏连、纵膈牵拉向患侧移位1例。结论 CT在涂阴活动性继发性肺结核的诊断中具有较好的应用价值。目前大多数县级医疗机构均有螺旋CT，CT扫描费用也在大幅下调，螺旋CT扫描是判断活动性继发性肺结核及治疗过程中病变转归的最可靠的诊断方法，在日常诊疗过程中值得重视和加以应用。
[关键词] 肺结核；螺旋CT；诊断价值
近年来由于人口流动、耐药性结核增多及结核杆菌与艾滋病合并感染等原因，结核病在全球呈明显上升趋势。在我国结核病仍是危害我国人民健康和生命的主要传染病，疫情十分严重，在全球22个结核病高负担国家中位于第2位，是全球的高发区[1]。CT的问世扩大了人体的检查范围，提高了病变的检出率和诊断的准确率[2]。我院自开展螺旋CT检查以来，用CT扫描检查了涂阴的活动性继发性肺结核病例52例，现将资料和CT扫描结果报告如下：
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1 资料与方法
1.1 临床资料 收集我院2008-2011年经螺旋CT检查的疑似活动性继发性肺结核病例52例的CT扫描情况。男性32例，女性20例，年龄为15-40岁。其中大中专入学及职工体检发现17例，门诊检查发现26例，因其它疾病住院行胸部常规检查发现9例。体检发现的17例，除6例学生有疲乏、体重减轻外，无明显临床症状。因其它非胸部疾病住院行胸部常规检查发现9例，无呼吸系统症状。门诊检查发现的26例，有咳嗽、咳痰、乏力、盗汗13例；剧烈咳嗽、咳痰及胸背痛，体温>38.5℃2例；咳嗽、咳痰及痰中带血的5例；经抗感染治疗2周观察5例。全部病例均行胸部螺旋CT扫描。
1.2 方法 CT机型为GE Hispeed dual双层螺旋CT，层厚10㎜，层间距10㎜，病灶拆薄(后重建处理)3㎜10例；4例做局部薄层扫描，层厚2㎜，层间距2㎜。
1.3 病例临床转归 52例初次发现的疑似活动性继发性肺结核病例，经CT扫描后转至县疾控中心结防科，经涂阴肺结核诊断小组参照肺结核诊断标准(WS288-2008)进行确认。后经正规化疗后病灶完吸收22例，遗留不同程度纤维化、增殖纤维病灶、钙化29例，广泛肺组织纤维化、胸膜增黏连、气管牵拉至患侧的1例。
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2 CT扫描表现
2.1 以浸润性病变为主的继发性肺结核，发生于肺结核好发部位的37例，双下肺4例。以小片状、斑片状及结节状阴影为主，病灶密度不均，边缘模糊；部分病例可见支气管充气征及圆形小空洞，纵隔窗内病灶大部消隐，仅见密度高的病灶及钙化阴影。
2.2 以干酪性病变为主的继发性肺结核，发生于肺结核好发部位的4例，双下肺2例。表现为大片状密度均匀的阴影，内见支气管充气征。部分病灶边缘模糊，内见空洞，相邻肺野有散在小片状及结节影，为支气管播散病灶，纵隔窗内部分实变阴影及相邻肺野散在的支气管播散病灶消隐。
2.3 结核球4例。直径以2-4㎝的多见，病灶多呈圆形或类圆形阴影，边缘光滑，仅见浅分叶，相邻胸膜增厚黏连，周围常见结节状、斑片状卫星灶，结核球内见裂隙样空洞和偏心性靠边缘的半月形空洞。
2.4 以慢性纤维空洞性病变为主的继发性肺结核1例。渗出、干酪、纤维、空洞病灶及胸膜增厚黏连、钙化并存，气管被牵拉向患侧，病灶内见钙化及扩张的支气管。
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3 讨 论
3.1 活动性继发性肺结核大多见于成年人，其病理演变的特点 ①肺部组织反应表现在将肺部感染局限包围，消灭致病杆菌；②结核菌的破坏作用和机体的抵抗和修复作用使病程趋于慢性。目前，我国有活动性肺结核500万，涂阴肺结核占76%，是潜在传染源；确认的涂阴病例应及时、规律、全程化疗防止痰菌转阳而变成传染源；也有利于防止病情恶化，减少肺组织纤维化，形成慢性纤维空洞性肺结核。防止出现各种严重并发症，从而影响患者的生活质量和劳动能力，增加家庭及社会的经济负担。
3.2 活动性继发性肺结核CT主要表现 渗出，增殖及干酪坏死；CT扫描常发现较多的平片不能观察到的小空洞。青壮年患者一般临床症状较轻，甚至无症状，特别是初、高中毕业生，学习紧张、生活压力重，即使出现了乏力，体重减轻等症状，也不会引起重视，只有在体检过程中才会被发现。肺结核早期常有咳嗽，多为刺激性干咳，持续时间长，但缺乏特异性。中后期常伴有午后低热、盗汗、疲乏、消瘦及胸病，少数因咯血而就诊被确诊为肺结核。
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3.3 活动性继发性肺结核的CT特点 ①斑片状渗出灶：呈散在分布的斑片状或斑点状密度增高影，边缘模糊、密度多不均匀，病灶内常伴有小空洞及钙化；也可见到小支气管扩张或小支气管充气征。常发生两肺上叶尖后段和下叶背段。②结节状阴影：单发或多发，以多发为常见，直径0.5-2.0㎝，呈圆形、类圆形或点状，为中等密度的软组织影，可有单发或多发小空洞，其内常见钙化。常与斑片状渗出灶混合存在。③空洞或干酪性肺炎：表现为肺段或肺叶的实变，边缘清楚或模糊，密度不均匀，常见不规则空洞或“空气支气管征”，主要为带有大量结核分枝杆菌的干酪物质经气管或支气管进入或播散到肺内所致。也可是肺内渗出性病变迅速干酪样坏死，病灶互相融合而成。周围肺野常见散在结节状播散灶。④结核球：是一个被纤维膜包绕的干酪性病灶，多为孤立性病灶，呈圆形或椭圆形、可有浅分叶，直径多在2-4㎝，边缘光滑，灶内可见钙化，灶周有卫星灶，常见裂样及偏心性空洞，增强扫描可有强化，提示结核球内尚存血供，药物仍可渗入病灶内，发挥疗效。⑤HRCT：常见分支状小叶中心结节或树芽征，是肺结核支气管播散的特征性表现。
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3.4 CT在涂阴活动性继发性肺结核中的价值 胸部电视透视及胸片是发现和诊断肺结核的最常用检查方法，直接数字化摄影(DR)在基层医院广泛应用，可更清楚地显示肺内细节。然而胸片是多种组织相互重叠的复合影、心后、肺门旁、心隔角等处胸部隐蔽区的病变常被遗漏，而螺旋CT扫描可清楚显示人体横断面影像，无影像重叠[3]；可显示密度差异较小的组织结构与病变，具有较高的对比分辨率，通过增强CT扫描，有助于对病变的诊断及鉴别诊断。通过CT扫描发现的病变与范围远比胸片多及广泛，在发现肺结核病变，评价其活动性及鉴别诊断方面具有胸片无法比拟的价值。活动性继发性肺结核典型的早期CT表现为边缘较清晰，密度较高，直径为2-4㎜的小叶中心结节及树芽征。小叶中心结节是细支气管和其周围肺泡炎性改变；树芽征表现为从一枝树柄上发出的同样大小的分枝状树样结构，为干酪样物质占据了细支气管腔和肺泡管的结果。CT在判断治疗过程中活动性继发性肺结核转归方面，也具有重要价值。
目前绝大多数县级医疗机构均有螺旋CT，随着CT扫描费用也在大幅下调，螺旋CT扫描在胸部的应用会更加广泛，可以更加清楚显示活动性继发性肺结核的影像特征，CT扫描发现的2-4㎜的小叶心结节、树芽征、小空洞，是活动性继发性肺结核及结核复发的重要征象，所以，螺旋CT扫描是发现、判断活动性继发性肺结核及治疗过程中病变转归的最可靠的诊断方法，在日常诊疗过程中值得加以重视和应用。
参考文献
[1] 杨绍基，任红，主编.传染病学[M].第7版.北京.人民卫生出版社，2009：210-218.
[2] 吴恩惠，主编.放射诊断学[M].第2版.北京.人民卫生出版社，1991：9-15.
[3] 陆再英，钟南山，主编.内科学[M].第7版.北京.人民卫生出版社，2010：43-59., http://www.100md.com(李治 林浩)
[关键词] 肺结核；螺旋CT；诊断价值
近年来由于人口流动、耐药性结核增多及结核杆菌与艾滋病合并感染等原因，结核病在全球呈明显上升趋势。在我国结核病仍是危害我国人民健康和生命的主要传染病，疫情十分严重，在全球22个结核病高负担国家中位于第2位，是全球的高发区[1]。CT的问世扩大了人体的检查范围，提高了病变的检出率和诊断的准确率[2]。我院自开展螺旋CT检查以来，用CT扫描检查了涂阴的活动性继发性肺结核病例52例，现将资料和CT扫描结果报告如下：
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1 资料与方法
1.1 临床资料 收集我院2008-2011年经螺旋CT检查的疑似活动性继发性肺结核病例52例的CT扫描情况。男性32例，女性20例，年龄为15-40岁。其中大中专入学及职工体检发现17例，门诊检查发现26例，因其它疾病住院行胸部常规检查发现9例。体检发现的17例，除6例学生有疲乏、体重减轻外，无明显临床症状。因其它非胸部疾病住院行胸部常规检查发现9例，无呼吸系统症状。门诊检查发现的26例，有咳嗽、咳痰、乏力、盗汗13例；剧烈咳嗽、咳痰及胸背痛，体温>38.5℃2例；咳嗽、咳痰及痰中带血的5例；经抗感染治疗2周观察5例。全部病例均行胸部螺旋CT扫描。
1.2 方法 CT机型为GE Hispeed dual双层螺旋CT，层厚10㎜，层间距10㎜，病灶拆薄(后重建处理)3㎜10例；4例做局部薄层扫描，层厚2㎜，层间距2㎜。
1.3 病例临床转归 52例初次发现的疑似活动性继发性肺结核病例，经CT扫描后转至县疾控中心结防科，经涂阴肺结核诊断小组参照肺结核诊断标准(WS288-2008)进行确认。后经正规化疗后病灶完吸收22例，遗留不同程度纤维化、增殖纤维病灶、钙化29例，广泛肺组织纤维化、胸膜增黏连、气管牵拉至患侧的1例。
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2 CT扫描表现
2.1 以浸润性病变为主的继发性肺结核，发生于肺结核好发部位的37例，双下肺4例。以小片状、斑片状及结节状阴影为主，病灶密度不均，边缘模糊；部分病例可见支气管充气征及圆形小空洞，纵隔窗内病灶大部消隐，仅见密度高的病灶及钙化阴影。
2.2 以干酪性病变为主的继发性肺结核，发生于肺结核好发部位的4例，双下肺2例。表现为大片状密度均匀的阴影，内见支气管充气征。部分病灶边缘模糊，内见空洞，相邻肺野有散在小片状及结节影，为支气管播散病灶，纵隔窗内部分实变阴影及相邻肺野散在的支气管播散病灶消隐。
2.3 结核球4例。直径以2-4㎝的多见，病灶多呈圆形或类圆形阴影，边缘光滑，仅见浅分叶，相邻胸膜增厚黏连，周围常见结节状、斑片状卫星灶，结核球内见裂隙样空洞和偏心性靠边缘的半月形空洞。
2.4 以慢性纤维空洞性病变为主的继发性肺结核1例。渗出、干酪、纤维、空洞病灶及胸膜增厚黏连、钙化并存，气管被牵拉向患侧，病灶内见钙化及扩张的支气管。
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3 讨 论
3.1 活动性继发性肺结核大多见于成年人，其病理演变的特点 ①肺部组织反应表现在将肺部感染局限包围，消灭致病杆菌；②结核菌的破坏作用和机体的抵抗和修复作用使病程趋于慢性。目前，我国有活动性肺结核500万，涂阴肺结核占76%，是潜在传染源；确认的涂阴病例应及时、规律、全程化疗防止痰菌转阳而变成传染源；也有利于防止病情恶化，减少肺组织纤维化，形成慢性纤维空洞性肺结核。防止出现各种严重并发症，从而影响患者的生活质量和劳动能力，增加家庭及社会的经济负担。
3.2 活动性继发性肺结核CT主要表现 渗出，增殖及干酪坏死；CT扫描常发现较多的平片不能观察到的小空洞。青壮年患者一般临床症状较轻，甚至无症状，特别是初、高中毕业生，学习紧张、生活压力重，即使出现了乏力，体重减轻等症状，也不会引起重视，只有在体检过程中才会被发现。肺结核早期常有咳嗽，多为刺激性干咳，持续时间长，但缺乏特异性。中后期常伴有午后低热、盗汗、疲乏、消瘦及胸病，少数因咯血而就诊被确诊为肺结核。
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3.3 活动性继发性肺结核的CT特点 ①斑片状渗出灶：呈散在分布的斑片状或斑点状密度增高影，边缘模糊、密度多不均匀，病灶内常伴有小空洞及钙化；也可见到小支气管扩张或小支气管充气征。常发生两肺上叶尖后段和下叶背段。②结节状阴影：单发或多发，以多发为常见，直径0.5-2.0㎝，呈圆形、类圆形或点状，为中等密度的软组织影，可有单发或多发小空洞，其内常见钙化。常与斑片状渗出灶混合存在。③空洞或干酪性肺炎：表现为肺段或肺叶的实变，边缘清楚或模糊，密度不均匀，常见不规则空洞或“空气支气管征”，主要为带有大量结核分枝杆菌的干酪物质经气管或支气管进入或播散到肺内所致。也可是肺内渗出性病变迅速干酪样坏死，病灶互相融合而成。周围肺野常见散在结节状播散灶。④结核球：是一个被纤维膜包绕的干酪性病灶，多为孤立性病灶，呈圆形或椭圆形、可有浅分叶，直径多在2-4㎝，边缘光滑，灶内可见钙化，灶周有卫星灶，常见裂样及偏心性空洞，增强扫描可有强化，提示结核球内尚存血供，药物仍可渗入病灶内，发挥疗效。⑤HRCT：常见分支状小叶中心结节或树芽征，是肺结核支气管播散的特征性表现。
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3.4 CT在涂阴活动性继发性肺结核中的价值 胸部电视透视及胸片是发现和诊断肺结核的最常用检查方法，直接数字化摄影(DR)在基层医院广泛应用，可更清楚地显示肺内细节。然而胸片是多种组织相互重叠的复合影、心后、肺门旁、心隔角等处胸部隐蔽区的病变常被遗漏，而螺旋CT扫描可清楚显示人体横断面影像，无影像重叠[3]；可显示密度差异较小的组织结构与病变，具有较高的对比分辨率，通过增强CT扫描，有助于对病变的诊断及鉴别诊断。通过CT扫描发现的病变与范围远比胸片多及广泛，在发现肺结核病变，评价其活动性及鉴别诊断方面具有胸片无法比拟的价值。活动性继发性肺结核典型的早期CT表现为边缘较清晰，密度较高，直径为2-4㎜的小叶中心结节及树芽征。小叶中心结节是细支气管和其周围肺泡炎性改变；树芽征表现为从一枝树柄上发出的同样大小的分枝状树样结构，为干酪样物质占据了细支气管腔和肺泡管的结果。CT在判断治疗过程中活动性继发性肺结核转归方面，也具有重要价值。
目前绝大多数县级医疗机构均有螺旋CT，随着CT扫描费用也在大幅下调，螺旋CT扫描在胸部的应用会更加广泛，可以更加清楚显示活动性继发性肺结核的影像特征，CT扫描发现的2-4㎜的小叶心结节、树芽征、小空洞，是活动性继发性肺结核及结核复发的重要征象，所以，螺旋CT扫描是发现、判断活动性继发性肺结核及治疗过程中病变转归的最可靠的诊断方法，在日常诊疗过程中值得加以重视和应用。
参考文献
[1] 杨绍基，任红，主编.传染病学[M].第7版.北京.人民卫生出版社，2009：210-218.
[2] 吴恩惠，主编.放射诊断学[M].第2版.北京.人民卫生出版社，1991：9-15.
[3] 陆再英，钟南山，主编.内科学[M].第7版.北京.人民卫生出版社，2010：43-59., http://www.100md.com(李治 林浩)