容县新型农村合作医疗定点医疗机构监管机制研究(1)
[摘要] 目的 通过对容县新型农村合作医疗定点医疗机构监管机制研究的分析，搭建起定点医疗机构监管的理论指导框架并运用在实际工作中。方法 文献研究与实践资料的分析。结果 对定点医疗机构监管的主体、内容、策略与措施进行了阐述。结论 在定点医疗机构的监管过程中，应充分有效地发挥农民的监督作用，加强多方面对定点医疗机构的监管从而保证资金设备和相关人员的到位。
[关键词] 容县；新型农村合作医疗；医疗机构；监管
新型农村合作医疗是现阶段农民医疗保障制度的的初级阶段。从2003年试点以来，总体上运行平稳，农民医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫等社会民生问题有所缓解。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题而进行的大规模的改革。针对我国政府的这一便民措施，容县群众积极响应，积极参加，截至2012年容县有人口72万多人，其中参加新型农村合作医疗的人数高达96%。经过全县上下的努力，全县已经初步建立起以大病统筹为主的新农合管理体制，参合农民受益水平逐年提高。新农合有效缓解了“看病难、看病贵”问题，在一定程度上缓解了农民就医的负担。要保证新农合的健康可持续发展，应该从两个方面加以着手监管：一是保障新农合资金运行的安全性。二是加强新农合定点医疗机构的制度监管。本文主要侧重针对加强新农合定点医疗机构的监管进行研究阐述。
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1 资料来源
本文的分析用资料主要来源于中国期刊全文数据库，对容县2003-2012年新农合的参加人数以及农民受惠率的具体资料研究；对定点医疗机构的实证调查资料；关于新农合定点医疗机构监管趋势的探讨分析；定点医疗机构监管有效措施的总结分析等。
2 研究内容
开展对新农合定点医疗机构的有效监管是安全高效实施新农合制度中的关键环节，2006年1月10日卫生部、国家发改委、民政部、财政部、农业部、国家食品药品监管局等七部委联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》，各级卫生行政部门要加强对医疗机构服务行为和费用的监管，有效遏制农村医药费用不合理增长，减轻农民医药费用负担。
据不完全统计，容县2006年实施合作医疗第一年，就有13844名住院患者得到了住院补偿，共计补偿金额782多万元；门诊补偿28万人次，共计补偿金额312多万元；其他补偿5461人次，补偿金额达129万元，包括全县农村9048名五保户，21723多特困户人口也享受到了新型农村合作医疗制度的实惠，乡镇住院报销比例为60%，县级为40%，县外为30%。实施合作医疗第六年，到2011年12月31日，全年共有48512住院人次得到报销补偿，补助金额累计达7829多万元；门诊补偿54万人次，共计补偿金额2203多万元；其他补偿52万人次，补偿金额达455万元，包括全县农村8389名五保户，63249户特困户也享受到了新型农村合作医疗制度的实惠，乡镇住院报销比例为85%，县级为60%，县外为40%，很大程度上面缓解了农民的医疗负担。在农民得到实惠的同时，也发现一些定点医疗机构存在着多种形式的不规范行为问题，在一定程度上造成了医疗费用的不合理增长和资金使用的不规范。定点医疗机构存在的问题主要包括以下几个方面：
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2.1 潜在医疗费用的不合理增长隐患 从新型合作医疗基金的使用和补偿情况看，报销比例和报销额度的不断增大，潜在医疗费用的不合理增长隐患，有可能导致定点医疗机构出现大处方、滥用药、滥检查的不良现象出现，当前的道德风险主要发生于供方，即定点医疗机构。如果无有效的监管机制，对点医疗机构的不规范行为进行监督监管，就会增加不合理医疗费用。
2.2 医疗信息的不明晰导致农民的不信任 新农合医疗中存在有一定的报销范围限制，虽然各种门类品种都有明细的列表，但由于医疗行业的特殊性，造成医疗信息的不明晰、不畅通，使得农民自身根本对于报销的具体情况不清楚。医疗服务的费用过高，医疗补偿的水平不足，往往是新农合中存在的最多的问题，而这些问题的反复出现也极易引起农民对于新农合医疗产生疑虑和不信任感。
2.3 套取新农合资金的潜在隐患 在新型的合作医疗中，县内住院报销实行直报制度能很好地杜绝套取新农合资金的潜在隐患，监管工作较易实现，也较易发现问题。但是针对于县外住院报销往往是凭住院发票、住院清单、疾病证明到参合地审核报销，网上或杂志有报道一些地方审核发现有专业的犯罪分子专门造假手续蒙蔽新农合工作人员骗取新农合资金的，如果审核人员不专业，就会让犯罪分子有机可乘。很多地方村一级也开通了新农合的门诊报销，要防止村医生直接把资金报出来用于非医疗用途，做好相关登记，避免错漏和欺骗群众的现象发生。
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2.4 新农合管理制度的不完善 新型农村合作医疗是现阶段农民医疗保障制度的的初级阶段，很多工作尚在探索实施中，对新农合的运行和管理模式没有很好的套路或经验可循，会出现较多新问题，出现监管缺失的现象，要在工作中不断完善。
因此，如何加强定点医疗机构的监管，是确保新型农村合作医疗工作稳步进行的重要关键环节之一。
3 解决措施
新型农村合作医疗制度，是新形势下我国正在探索的新型农村医疗保障体系，充分体现了党和政府对农村医疗卫生工作的重视和关心。从调查情况看，新型农村合作医疗的实施总体上得到了广大农民群众的认同，如何让这一制度步入常规化、长期化，让社会保障更为完善，是工作的一大重点，针对目前新农合工作中出现的问题倾向和困难进行分析，容县积极采取以下措施进行应对：
3.1 加强医疗行为规范管理，控制医疗费用增长 医疗机构要严格执行新农合基本用药目录，解决农民基本医疗问题，尽量减轻农民自费比例，更好的解决看病贵、看病难的社会问题。容县对于住院病人自费项目超100元，单张处方超过100元，大型检查等必须争得病人同意并签字，尽量保障不滥用药、不乱检查、不开大处方。执行双向转诊制度，重病、大病上转、康复下转的制度，起到很好防范医患纠纷和防止医疗费用不合理增长的作用。, http://www.100md.com(陈忠 马钰)
[关键词] 容县；新型农村合作医疗；医疗机构；监管
新型农村合作医疗是现阶段农民医疗保障制度的的初级阶段。从2003年试点以来，总体上运行平稳，农民医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫等社会民生问题有所缓解。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题而进行的大规模的改革。针对我国政府的这一便民措施，容县群众积极响应，积极参加，截至2012年容县有人口72万多人，其中参加新型农村合作医疗的人数高达96%。经过全县上下的努力，全县已经初步建立起以大病统筹为主的新农合管理体制，参合农民受益水平逐年提高。新农合有效缓解了“看病难、看病贵”问题，在一定程度上缓解了农民就医的负担。要保证新农合的健康可持续发展，应该从两个方面加以着手监管：一是保障新农合资金运行的安全性。二是加强新农合定点医疗机构的制度监管。本文主要侧重针对加强新农合定点医疗机构的监管进行研究阐述。
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1 资料来源
本文的分析用资料主要来源于中国期刊全文数据库，对容县2003-2012年新农合的参加人数以及农民受惠率的具体资料研究；对定点医疗机构的实证调查资料；关于新农合定点医疗机构监管趋势的探讨分析；定点医疗机构监管有效措施的总结分析等。
2 研究内容
开展对新农合定点医疗机构的有效监管是安全高效实施新农合制度中的关键环节，2006年1月10日卫生部、国家发改委、民政部、财政部、农业部、国家食品药品监管局等七部委联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》，各级卫生行政部门要加强对医疗机构服务行为和费用的监管，有效遏制农村医药费用不合理增长，减轻农民医药费用负担。
据不完全统计，容县2006年实施合作医疗第一年，就有13844名住院患者得到了住院补偿，共计补偿金额782多万元；门诊补偿28万人次，共计补偿金额312多万元；其他补偿5461人次，补偿金额达129万元，包括全县农村9048名五保户，21723多特困户人口也享受到了新型农村合作医疗制度的实惠，乡镇住院报销比例为60%，县级为40%，县外为30%。实施合作医疗第六年，到2011年12月31日，全年共有48512住院人次得到报销补偿，补助金额累计达7829多万元；门诊补偿54万人次，共计补偿金额2203多万元；其他补偿52万人次，补偿金额达455万元，包括全县农村8389名五保户，63249户特困户也享受到了新型农村合作医疗制度的实惠，乡镇住院报销比例为85%，县级为60%，县外为40%，很大程度上面缓解了农民的医疗负担。在农民得到实惠的同时，也发现一些定点医疗机构存在着多种形式的不规范行为问题，在一定程度上造成了医疗费用的不合理增长和资金使用的不规范。定点医疗机构存在的问题主要包括以下几个方面：
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2.1 潜在医疗费用的不合理增长隐患 从新型合作医疗基金的使用和补偿情况看，报销比例和报销额度的不断增大，潜在医疗费用的不合理增长隐患，有可能导致定点医疗机构出现大处方、滥用药、滥检查的不良现象出现，当前的道德风险主要发生于供方，即定点医疗机构。如果无有效的监管机制，对点医疗机构的不规范行为进行监督监管，就会增加不合理医疗费用。
2.2 医疗信息的不明晰导致农民的不信任 新农合医疗中存在有一定的报销范围限制，虽然各种门类品种都有明细的列表，但由于医疗行业的特殊性，造成医疗信息的不明晰、不畅通，使得农民自身根本对于报销的具体情况不清楚。医疗服务的费用过高，医疗补偿的水平不足，往往是新农合中存在的最多的问题，而这些问题的反复出现也极易引起农民对于新农合医疗产生疑虑和不信任感。
2.3 套取新农合资金的潜在隐患 在新型的合作医疗中，县内住院报销实行直报制度能很好地杜绝套取新农合资金的潜在隐患，监管工作较易实现，也较易发现问题。但是针对于县外住院报销往往是凭住院发票、住院清单、疾病证明到参合地审核报销，网上或杂志有报道一些地方审核发现有专业的犯罪分子专门造假手续蒙蔽新农合工作人员骗取新农合资金的，如果审核人员不专业，就会让犯罪分子有机可乘。很多地方村一级也开通了新农合的门诊报销，要防止村医生直接把资金报出来用于非医疗用途，做好相关登记，避免错漏和欺骗群众的现象发生。
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2.4 新农合管理制度的不完善 新型农村合作医疗是现阶段农民医疗保障制度的的初级阶段，很多工作尚在探索实施中，对新农合的运行和管理模式没有很好的套路或经验可循，会出现较多新问题，出现监管缺失的现象，要在工作中不断完善。
因此，如何加强定点医疗机构的监管，是确保新型农村合作医疗工作稳步进行的重要关键环节之一。
3 解决措施
新型农村合作医疗制度，是新形势下我国正在探索的新型农村医疗保障体系，充分体现了党和政府对农村医疗卫生工作的重视和关心。从调查情况看，新型农村合作医疗的实施总体上得到了广大农民群众的认同，如何让这一制度步入常规化、长期化，让社会保障更为完善，是工作的一大重点，针对目前新农合工作中出现的问题倾向和困难进行分析，容县积极采取以下措施进行应对：
3.1 加强医疗行为规范管理，控制医疗费用增长 医疗机构要严格执行新农合基本用药目录，解决农民基本医疗问题，尽量减轻农民自费比例，更好的解决看病贵、看病难的社会问题。容县对于住院病人自费项目超100元，单张处方超过100元，大型检查等必须争得病人同意并签字，尽量保障不滥用药、不乱检查、不开大处方。执行双向转诊制度，重病、大病上转、康复下转的制度，起到很好防范医患纠纷和防止医疗费用不合理增长的作用。, http://www.100md.com(陈忠 马钰)