免腹壁辅助切口腹腔镜直肠癌Dixon术应用体会
[摘要] 目的 探讨免腹壁辅助切口腹腔镜直肠癌Dixon术临床应用价值。方法 对我院2009.3-2011.12月间开展免腹壁辅助切口腹腔镜直肠癌Dixon术共12例病例进行评价。结果 12例患者手术顺利，无一例中转开腹，无腹部切口。手术时间约(200±30)min，术中出血量(50±30)ml，术后肠蠕动恢复时间(2±0.5)d。术后无吻合口出血，无吻合口瘘和狭窄等并发症，术后随访1年无复发、转移及trocar切口的种植转移等。结论 该术式无腹壁切口，术后康复快，手术安全可行，有一定的临床应用价值。
[关键词] 免腹壁辅助切口；直肠癌；腹腔镜Dixon术
经过近20年的不断完善，腔镜辅助直肠癌根治手术已日趋成熟，腹腔镜直肠癌手术在肿瘤切除范围、淋巴结清扫数目及远期生存率方面与开腹手术相比差异无统计学意义[1]。本人在2009.3-2011.12月间开展免腹壁辅助切口腹腔镜直肠癌Dixon术共12例，取得较好的疗效，现报道如下：
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 病人一般资料 本组12例患者，男8例，女4例，年龄50-72岁，平均63岁；病程3周至6个月。手术前纳入标准[2]：术前病检为腺癌；TNM分期为CT1-2NoMo或DukesA期；癌肿直径小于等于3cm并且肠周径浸润小于等于1/4。
1.2 手术方法 全身麻醉后取截石位，CO2经腹常规建立气腹，维持腹压14mmhg。进腹腔镜探查。取头低右倾位，将小肠置于右上中腹，超声刀沿黄白线打开后腹膜，游离肠系膜下动脉根部，hem-o-lok夹闭血管后于距腹主动脉1cm处切断肠系膜下动脉。游离肠系膜下静脉根部，于胰腺下缘断离肠系膜下静脉。沿Toldt’s间隙自外向内游离左半结肠系膜，松解脾曲后外侧，切开左结肠旁沟侧腹膜，完成左半结肠游离。并向下游离直肠及系膜至肿物远端3厘米，完成上段直肠游离。全程注意保护输尿管、生殖血管、腹自主神经。超声刀沿左半结肠血管弓外修剪左半结肠系膜，并用断离乙状结肠动静脉2-3支分支血管，修剪至肿物近端约12cm处，裸化肠管约2cm，腔镜切割闭合器于裸化处断离肠管。
, 百拇医药
拖出：消毒肛门，扩肛后从肛门伸入分叶式肛窥，置入卵圆钳，夹住直肠近侧断端，缓慢向肛门外翻拖出，用手套包裹肿瘤，在预定切除线处断离肠管，移除标本送病检，并于切口置入吻合器的抵订座端至盆腔后闭合器闭合肠管。
吻合：腔镜下超声刀切开乙状结肠断端侧角，置入抵订座，并使钉口从乙状结肠断端正中处穿出，腔镜下缝合侧角切口，从肛门置入吻合器，与抵订座端对接，旋紧后吻合。蒸馏水冲洗腹腔至干净，盆底创面放入抗肿瘤药物中人氟安颗粒。放置盆腔引流管并固定。
2 结 果
12例患者手术顺利，无一例中转开腹，无腹部切口。手术时间约(200±30)min，术中出血量(50±30)ml，术后肠蠕动恢复时间(2±0.5)d。术后无吻合口出血，无吻合口瘘和狭窄等并发症，术后随访1年无复发、转移及trocar切口的种植转移等。
3 讨 论
, http://www.100md.com
免腹壁辅助切口腹腔镜直肠癌Dixon术应用体会：
该术式无腹部切口，美观同时避免腹部切口感染、切口疝、术后腹部切口疼痛不适等并发症。
持续胃肠减压，胃肠道功能恢复快，患者一般术后第1天可闻及较好肠鸣音，术后第2-3天有肛门排气，可拔除胃管。进食、下床活动等康复也快，这与以往文献报道基本相符[3]。
由于标本通过肛门反向拖出，断离并移除标本，因此，肿物不能过大，癌肿直径小于等于3cm并且肠周径浸润小于等于1/4，否则很难拖出[4]。也有文献报道[5]手术肿物直径≤5cm经充分扩肛后经肛门拖出标本较容易。
沿Toldt’s间隙自外向内游离左半结肠系膜，由外向内分离，较容易缘Toldt’s间隙分离，而从内向外分离，Toldt’s间隙相对难找，尤其是肥胖患者。
, 百拇医药
腹腔镜下超声刀从乙状结肠断端侧角切开，置入底钉座，并缝合测角切口，该法较以往的方法要容易操作[6]。
病例选择取决于病人全身情况，肿瘤分化程度，浸润转移范围及肿瘤下缘距肛门的距离，一般要求肿瘤远端切缘距离下缘2cm以上。术前术中术后化疗有利于提高手术成功率，降低局部复发率。术中可采用腹腔化疗、门静脉化疗、温热灌注化疗等方法。直肠癌大多数为腺瘤，对放射线敏感度较低，放疗主要用作辅助治疗，提高手术切除率。
其它辅助治疗：免疫治疗，导向治疗，基因治疗有良好应用前景。
吻合口两端肠管血循环必须良好，吻合完毕后肠管及系膜须松弛。止血必须彻底，盆腔积血时，极易招致感染，放置引流管于最低位，持续负压吸引，不要压迫肠管及吻合口，以免引起肠漏，保持引流管通畅，若分泌物少，5-7天拔除引流管，切口于拔除后多能愈合，若伤口经久不愈，应将可疑组织作病检以明确诊断并相应处理。
, http://www.100md.com
多数病员有暂时性排尿障碍，引起膀胱过度膨胀，可使膀胱肌层及膀胱壁神级损伤。导尿管一般保留5-7天，拔管前夹闭1-2天，每4小时开放一次，锻炼膀胱排尿功能，若术后2周仍有尿潴留，按神经性膀胱机能障碍处理。
参考文献
[1] Guilloup J，Quirke P，Thorpe H，et a1.short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer(MRC CLASICC tria1)：multicentre，randomised controlledtrial I J I.Lancet，2005，365(9472)：1718-1726.
[2] 赵立志，孙民昌，燕归如，等.无辅助切口完全腹腔镜下直肠外翻拖出式直肠癌根治的临床研究.现代肿瘤医学[J]，2012，1(20)：119-120.
, http://www.100md.com
[3] 王敬文，袁其华，周志坚，等.经肛门拖出标本的全腹腔镜直肠癌全系膜切除术.中国微创外科杂志[J]，2010，10(10)：928-930.
[4] 黄世锋，陈德伦，谢德智，等.肠拖出双吻合器腹腔镜直肠癌手术的应用体会.结直肠肛门外科[J]，2010，16(3)：175-176.
[5] 梁家强，钟先荣，卢榜裕.直肠外翻拖出式腹腔镜直肠癌Dixon手术15例，广由医学[J]，2009，3l(9)：1330-1331.
[6] 钟先荣，卢榜裕，孔勇，等.直肠外翻拖出式腹腔镜直肠癌Dixon手术的体会.临床外科杂志[J]，2009，17(l0).710-711., http://www.100md.com(安红伟 赵强)
[关键词] 免腹壁辅助切口；直肠癌；腹腔镜Dixon术
经过近20年的不断完善，腔镜辅助直肠癌根治手术已日趋成熟，腹腔镜直肠癌手术在肿瘤切除范围、淋巴结清扫数目及远期生存率方面与开腹手术相比差异无统计学意义[1]。本人在2009.3-2011.12月间开展免腹壁辅助切口腹腔镜直肠癌Dixon术共12例，取得较好的疗效，现报道如下：
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 病人一般资料 本组12例患者，男8例，女4例，年龄50-72岁，平均63岁；病程3周至6个月。手术前纳入标准[2]：术前病检为腺癌；TNM分期为CT1-2NoMo或DukesA期；癌肿直径小于等于3cm并且肠周径浸润小于等于1/4。
1.2 手术方法 全身麻醉后取截石位，CO2经腹常规建立气腹，维持腹压14mmhg。进腹腔镜探查。取头低右倾位，将小肠置于右上中腹，超声刀沿黄白线打开后腹膜，游离肠系膜下动脉根部，hem-o-lok夹闭血管后于距腹主动脉1cm处切断肠系膜下动脉。游离肠系膜下静脉根部，于胰腺下缘断离肠系膜下静脉。沿Toldt’s间隙自外向内游离左半结肠系膜，松解脾曲后外侧，切开左结肠旁沟侧腹膜，完成左半结肠游离。并向下游离直肠及系膜至肿物远端3厘米，完成上段直肠游离。全程注意保护输尿管、生殖血管、腹自主神经。超声刀沿左半结肠血管弓外修剪左半结肠系膜，并用断离乙状结肠动静脉2-3支分支血管，修剪至肿物近端约12cm处，裸化肠管约2cm，腔镜切割闭合器于裸化处断离肠管。
, 百拇医药
拖出：消毒肛门，扩肛后从肛门伸入分叶式肛窥，置入卵圆钳，夹住直肠近侧断端，缓慢向肛门外翻拖出，用手套包裹肿瘤，在预定切除线处断离肠管，移除标本送病检，并于切口置入吻合器的抵订座端至盆腔后闭合器闭合肠管。
吻合：腔镜下超声刀切开乙状结肠断端侧角，置入抵订座，并使钉口从乙状结肠断端正中处穿出，腔镜下缝合侧角切口，从肛门置入吻合器，与抵订座端对接，旋紧后吻合。蒸馏水冲洗腹腔至干净，盆底创面放入抗肿瘤药物中人氟安颗粒。放置盆腔引流管并固定。
2 结 果
12例患者手术顺利，无一例中转开腹，无腹部切口。手术时间约(200±30)min，术中出血量(50±30)ml，术后肠蠕动恢复时间(2±0.5)d。术后无吻合口出血，无吻合口瘘和狭窄等并发症，术后随访1年无复发、转移及trocar切口的种植转移等。
3 讨 论
, http://www.100md.com
免腹壁辅助切口腹腔镜直肠癌Dixon术应用体会：
该术式无腹部切口，美观同时避免腹部切口感染、切口疝、术后腹部切口疼痛不适等并发症。
持续胃肠减压，胃肠道功能恢复快，患者一般术后第1天可闻及较好肠鸣音，术后第2-3天有肛门排气，可拔除胃管。进食、下床活动等康复也快，这与以往文献报道基本相符[3]。
由于标本通过肛门反向拖出，断离并移除标本，因此，肿物不能过大，癌肿直径小于等于3cm并且肠周径浸润小于等于1/4，否则很难拖出[4]。也有文献报道[5]手术肿物直径≤5cm经充分扩肛后经肛门拖出标本较容易。
沿Toldt’s间隙自外向内游离左半结肠系膜，由外向内分离，较容易缘Toldt’s间隙分离，而从内向外分离，Toldt’s间隙相对难找，尤其是肥胖患者。
, 百拇医药
腹腔镜下超声刀从乙状结肠断端侧角切开，置入底钉座，并缝合测角切口，该法较以往的方法要容易操作[6]。
病例选择取决于病人全身情况，肿瘤分化程度，浸润转移范围及肿瘤下缘距肛门的距离，一般要求肿瘤远端切缘距离下缘2cm以上。术前术中术后化疗有利于提高手术成功率，降低局部复发率。术中可采用腹腔化疗、门静脉化疗、温热灌注化疗等方法。直肠癌大多数为腺瘤，对放射线敏感度较低，放疗主要用作辅助治疗，提高手术切除率。
其它辅助治疗：免疫治疗，导向治疗，基因治疗有良好应用前景。
吻合口两端肠管血循环必须良好，吻合完毕后肠管及系膜须松弛。止血必须彻底，盆腔积血时，极易招致感染，放置引流管于最低位，持续负压吸引，不要压迫肠管及吻合口，以免引起肠漏，保持引流管通畅，若分泌物少，5-7天拔除引流管，切口于拔除后多能愈合，若伤口经久不愈，应将可疑组织作病检以明确诊断并相应处理。
, http://www.100md.com
多数病员有暂时性排尿障碍，引起膀胱过度膨胀，可使膀胱肌层及膀胱壁神级损伤。导尿管一般保留5-7天，拔管前夹闭1-2天，每4小时开放一次，锻炼膀胱排尿功能，若术后2周仍有尿潴留，按神经性膀胱机能障碍处理。
参考文献
[1] Guilloup J，Quirke P，Thorpe H，et a1.short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer(MRC CLASICC tria1)：multicentre，randomised controlledtrial I J I.Lancet，2005，365(9472)：1718-1726.
[2] 赵立志，孙民昌，燕归如，等.无辅助切口完全腹腔镜下直肠外翻拖出式直肠癌根治的临床研究.现代肿瘤医学[J]，2012，1(20)：119-120.
, http://www.100md.com
[3] 王敬文，袁其华，周志坚，等.经肛门拖出标本的全腹腔镜直肠癌全系膜切除术.中国微创外科杂志[J]，2010，10(10)：928-930.
[4] 黄世锋，陈德伦，谢德智，等.肠拖出双吻合器腹腔镜直肠癌手术的应用体会.结直肠肛门外科[J]，2010，16(3)：175-176.
[5] 梁家强，钟先荣，卢榜裕.直肠外翻拖出式腹腔镜直肠癌Dixon手术15例，广由医学[J]，2009，3l(9)：1330-1331.
[6] 钟先荣，卢榜裕，孔勇，等.直肠外翻拖出式腹腔镜直肠癌Dixon手术的体会.临床外科杂志[J]，2009，17(l0).710-711., http://www.100md.com(安红伟 赵强)