糖尿病终末期肾病血液透析临床分析(2)
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组ESDN患者40例，男23例，女17例，年龄50-82岁，平均(65.7±4.5)岁。均为糖尿病终末期肾病。对照组NOR-ESDN患者40例，男24例，女16岁，年龄50-81岁，平均(64.6±4.6)岁。两组在性别、年龄等一般资料上比较无明显差异，具有可比性(P>0.05)。
1.2 方法 两组均采用碳酸氢钠作为透析液，反渗水做透析用水，为500ml/min透析液流量，200-250ml/min血流量。2-3次/周，4-4.5h/次。两组采用同一种透析方法，即间断血液透析滤过与维持性血液透析联合应用。ESDN患者给予药物常规对血糖实施控制，其它两组为相同的治疗方案。
1.3 指标观察 就两组血压(BP)、钙(Ca)、尿素氮(BUN)、血红蛋白(Hb)、肌酐(Scr)、甘油三酯(TG)、血糖(Clu)、总胆固醇(CHO)、血清白蛋白(SA)及超声心动图、X胸片在透析前后具体指标进行记录观察，并对两组并发症发生率、存活率、死亡原因进行比较分析。
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1.4 统计学分析 统计学软件采用SPSS13.0版，组间计量数据采用(x±s)表示，计量资料进行t检验，计数资料进行X2检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 生化指标比较 观察组血糖水平在透析前明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其它指标比较两组无明显差异(P>0.05)。见表1，表2。
2.2 两组存活率比较 观察组40例中，1年内死亡人数为9例，占22.5%；3年死亡人数为24例，占60%。对照组40例中，1年内死亡人数为6例，占15%；3年死亡人数为20例，占50%，观察组3年以上存活率明显低于对照组(P<0.05)。见表3。
2.3 存活率与透析时机相关性 观察组1年内死亡9例，对照组为6例，观察组肾功能指标在首次透析存活与死亡患者中存在差异(P<0.05)。见表4。
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2.4 并发症比较 观察组并发症发生率显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。心血管病变均为两组患者的主要死亡原因。见表5，表6。
3 讨论
ESDN采取血液透析的方法治疗的患者近年来在临床日趋增多，糖尿病肾病占原发病的较高比率。因患者发生糖尿病肾病时易引起代谢紊乱和全身多脏器微血管病变，且在采取血液透析前与非终末期糖尿病血液透析患者比较，全身重度贫血、水钠潴留症状较明显，使ESDN患者风险性显著增大[3-4]。本次研究中，观察组1年存活率与对照组比较差异不明显，3年存活率观察组明显低于对照组，近年来随着医疗科技的进步，血液净化技术也不断发展和完善，使患者短期生存率显著提高。ESDN患者因病程较长，全身微血管均有不同程度的病变发生，且在采取血液透析的方法治疗前已有合并多种并积习难改症，故对长期生存率的提高有着多方面的影响。
对ESDN组大部分存活时间在3年以上的患者进行分析，Ccr在开始透析前为10-15ml/min，Scr为400-450μmol/L。若血液透析时Ccr在5ml/min及以下[5]。尿毒症毒素蓄积使机体发生一定程度的损害，引起多种并发症合并发生，且并发症在较长透析时间内均无法逆转。结果显示，观察组肾功能指标在首次透析存活与死亡患者中存在差异(P<0.05)。提示血液透析在早期开展有助于提高存活率。
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本次研究中，心血管病变均为两组的主要并发症，但观察组发病率高于对照组，为患者采取血液透析治疗死亡的主要原因，而透析前ESDN患者存在动脉硬化、微血管病变、血脂、血糖长期代谢紊乱及尿毒症，导致心肌代谢紊乱，显著增高了心血管疾病的发生率[6]。且胰岛素长期为较高水平，使钠钾离子的运转发生改变，使钠潴留在糖尿病肾病患者中的病情程度要高于其它原因引起的肾病综合征，清除水的功能丧失速度明显快于清除溶质的速度，水负荷加重，易出现心包、胸腔、腹腔积液；而水分在透析间未得到良好控制，导致水负荷加重，是造成透析低血压和心力衰竭的主要原因，也为独立的造成采取血液透析治疗的ESDN患者死亡的危险因素[7-8]。临床多采取平稳超滤、少量多次的透析方法，并密切观察生命体征，控制水钠摄入，使心血管的稳定性增强。
同时，因感染因素引起的病死率观察组也明显高于对照组，其原因为血糖增高、糖代谢紊乱；尿毒症患者免疫功能低下，白细胞受损；血液透析中对血管反复穿刺，对皮肤局部屏障造成破坏；糖尿病因素导致外周血管病变以下肢动脉粥样硬化为主，下肢溃疡极易发生，显著增高了感染率。故需对患者感染引起重视，严格防患感染，加强患者的营养，提高机体免疫力，规范治疗操作。一旦感染发生，即给予强有力的抗感染治疗，最大限度的减少意外事件的发生。
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综上，对ESDN采用血液透析的时机进行有效科学的选择，尽量在疾病早期进行，并对感染和心血管疾病加强预防，能有效降低并发症发生率及死亡率，是改善患者生活质量的关键。
参考文献：
[1] 熊飞，陈伟栋.40例维持性腹膜透析患者死亡原因分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2006，7(10)：597-598.
[2] Hoshi H，Nakamoto H，Kanno Y，et al.Long-term follow-up of patients treated with a combination of continuous arnbulatrory peritoneal dialysis and hemodialysis.Adv Perit Dial，2006，22(1)：136-140.
[3] 张文欣.早期血液透析对糖尿病肾病患者生活质量和残余肾功能的影响[J].临床荟萃，2005，12：1345-1346.
, 百拇医药
[4] Vonesh EF，Snyder JJ，Foley RN，et al.The differential impact of risk factors on mortality in hemodialysis and peritoneal dialysis.Kidney Int，2004，66：2389-2401.
[5] 李明喜，李学旺，李莉，等.血液透析治疗中的血压降低与高血压[J].中华肾病杂志，2001，17(6)：417.
[6] Chow KM，Seeto CC，Leung CB，et al.A risk analysis of continuous ambulatory peritoneal dialysis-related peritonitis，Parit Dial Int，2005，25(4)：374-379.
[7] 林海英.慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者死亡原因分析[J].临床荟萃，2005，3：316-317.
[8] 汪涛.腹膜透析充分性的新概念[J].中华肾脏病杂志，2004，20：450-452., http://www.100md.com(周志红)
1.1 一般资料 本组ESDN患者40例，男23例，女17例，年龄50-82岁，平均(65.7±4.5)岁。均为糖尿病终末期肾病。对照组NOR-ESDN患者40例，男24例，女16岁，年龄50-81岁，平均(64.6±4.6)岁。两组在性别、年龄等一般资料上比较无明显差异，具有可比性(P>0.05)。
1.2 方法 两组均采用碳酸氢钠作为透析液，反渗水做透析用水，为500ml/min透析液流量，200-250ml/min血流量。2-3次/周，4-4.5h/次。两组采用同一种透析方法，即间断血液透析滤过与维持性血液透析联合应用。ESDN患者给予药物常规对血糖实施控制，其它两组为相同的治疗方案。
1.3 指标观察 就两组血压(BP)、钙(Ca)、尿素氮(BUN)、血红蛋白(Hb)、肌酐(Scr)、甘油三酯(TG)、血糖(Clu)、总胆固醇(CHO)、血清白蛋白(SA)及超声心动图、X胸片在透析前后具体指标进行记录观察，并对两组并发症发生率、存活率、死亡原因进行比较分析。
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1.4 统计学分析 统计学软件采用SPSS13.0版，组间计量数据采用(x±s)表示，计量资料进行t检验，计数资料进行X2检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 生化指标比较 观察组血糖水平在透析前明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其它指标比较两组无明显差异(P>0.05)。见表1，表2。
2.2 两组存活率比较 观察组40例中，1年内死亡人数为9例，占22.5%；3年死亡人数为24例，占60%。对照组40例中，1年内死亡人数为6例，占15%；3年死亡人数为20例，占50%，观察组3年以上存活率明显低于对照组(P<0.05)。见表3。
2.3 存活率与透析时机相关性 观察组1年内死亡9例，对照组为6例，观察组肾功能指标在首次透析存活与死亡患者中存在差异(P<0.05)。见表4。
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2.4 并发症比较 观察组并发症发生率显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。心血管病变均为两组患者的主要死亡原因。见表5，表6。
3 讨论
ESDN采取血液透析的方法治疗的患者近年来在临床日趋增多，糖尿病肾病占原发病的较高比率。因患者发生糖尿病肾病时易引起代谢紊乱和全身多脏器微血管病变，且在采取血液透析前与非终末期糖尿病血液透析患者比较，全身重度贫血、水钠潴留症状较明显，使ESDN患者风险性显著增大[3-4]。本次研究中，观察组1年存活率与对照组比较差异不明显，3年存活率观察组明显低于对照组，近年来随着医疗科技的进步，血液净化技术也不断发展和完善，使患者短期生存率显著提高。ESDN患者因病程较长，全身微血管均有不同程度的病变发生，且在采取血液透析的方法治疗前已有合并多种并积习难改症，故对长期生存率的提高有着多方面的影响。
对ESDN组大部分存活时间在3年以上的患者进行分析，Ccr在开始透析前为10-15ml/min，Scr为400-450μmol/L。若血液透析时Ccr在5ml/min及以下[5]。尿毒症毒素蓄积使机体发生一定程度的损害，引起多种并发症合并发生，且并发症在较长透析时间内均无法逆转。结果显示，观察组肾功能指标在首次透析存活与死亡患者中存在差异(P<0.05)。提示血液透析在早期开展有助于提高存活率。
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本次研究中，心血管病变均为两组的主要并发症，但观察组发病率高于对照组，为患者采取血液透析治疗死亡的主要原因，而透析前ESDN患者存在动脉硬化、微血管病变、血脂、血糖长期代谢紊乱及尿毒症，导致心肌代谢紊乱，显著增高了心血管疾病的发生率[6]。且胰岛素长期为较高水平，使钠钾离子的运转发生改变，使钠潴留在糖尿病肾病患者中的病情程度要高于其它原因引起的肾病综合征，清除水的功能丧失速度明显快于清除溶质的速度，水负荷加重，易出现心包、胸腔、腹腔积液；而水分在透析间未得到良好控制，导致水负荷加重，是造成透析低血压和心力衰竭的主要原因，也为独立的造成采取血液透析治疗的ESDN患者死亡的危险因素[7-8]。临床多采取平稳超滤、少量多次的透析方法，并密切观察生命体征，控制水钠摄入，使心血管的稳定性增强。
同时，因感染因素引起的病死率观察组也明显高于对照组，其原因为血糖增高、糖代谢紊乱；尿毒症患者免疫功能低下，白细胞受损；血液透析中对血管反复穿刺，对皮肤局部屏障造成破坏；糖尿病因素导致外周血管病变以下肢动脉粥样硬化为主，下肢溃疡极易发生，显著增高了感染率。故需对患者感染引起重视，严格防患感染，加强患者的营养，提高机体免疫力，规范治疗操作。一旦感染发生，即给予强有力的抗感染治疗，最大限度的减少意外事件的发生。
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综上，对ESDN采用血液透析的时机进行有效科学的选择，尽量在疾病早期进行，并对感染和心血管疾病加强预防，能有效降低并发症发生率及死亡率，是改善患者生活质量的关键。
参考文献：
[1] 熊飞，陈伟栋.40例维持性腹膜透析患者死亡原因分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2006，7(10)：597-598.
[2] Hoshi H，Nakamoto H，Kanno Y，et al.Long-term follow-up of patients treated with a combination of continuous arnbulatrory peritoneal dialysis and hemodialysis.Adv Perit Dial，2006，22(1)：136-140.
[3] 张文欣.早期血液透析对糖尿病肾病患者生活质量和残余肾功能的影响[J].临床荟萃，2005，12：1345-1346.
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[4] Vonesh EF，Snyder JJ，Foley RN，et al.The differential impact of risk factors on mortality in hemodialysis and peritoneal dialysis.Kidney Int，2004，66：2389-2401.
[5] 李明喜，李学旺，李莉，等.血液透析治疗中的血压降低与高血压[J].中华肾病杂志，2001，17(6)：417.
[6] Chow KM，Seeto CC，Leung CB，et al.A risk analysis of continuous ambulatory peritoneal dialysis-related peritonitis，Parit Dial Int，2005，25(4)：374-379.
[7] 林海英.慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者死亡原因分析[J].临床荟萃，2005，3：316-317.
[8] 汪涛.腹膜透析充分性的新概念[J].中华肾脏病杂志，2004，20：450-452., http://www.100md.com(周志红)