脊柱结核合并肾结核手术治疗临床分析
一般资料：本组男10例，女l8例。年龄18—60岁，平均35岁，28例中合并肺结核21例(75%)，合并附睾结核8例(29%)、淋巴结核3例(11%)、脊柱结核分布：胸椎11、12(T11、12)结核2例，胸椎12、腰椎1(T12Ll)结核4例，腰椎1、2(Ll、2)结核10例，腰椎2、3(L2.3)结核7例，腰椎3、4(L3、4)结核3例，腰椎4、5(L4.5)结核2例；单纯左肾结核17例，单纯右肾结核9例，双肾结核2例。
临床表现：病程5个月～7年，以脊柱结核症状为主，腰背部疼痛28例，占100%(28/28)，脓肿20例(71%)，腰大肌脓肿15例(54%)，其中左侧l2例，右侧3例，腰三角脓肿5例，脓肿与肾结核在同侧者19例(72%)，发热5例，盗汗7例；肾结核症状，有典型的尿频、尿急、尿痛7例，血尿2例。追问病史既往数年前曾有膀胱刺激症状者20例(与“尿频、尿急、尿痛”重复，这句话可删掉)。
辅助检查：28例肾结核中，尿常规检查有红、白细胞的11例(39%)。彩超超检查，27例有异常改变，病肾增大，实质内见液性暗区或低回声区及肾盂积水等，阳性率96.4%。静脉肾盂造影，本组病人均见异常，23例(82%)一侧肾脏不显影为无功能肾，其他改变如肾盂积水、肾盏不规则破坏、模糊变形等改变。CT检查见肾盂扩张，肾实质呈囊性改变者为27例(96.4%)。
, 百拇医药
治疗：本组病人均行4联(利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)规范化疗，术前用药至少2周，28例骨结核病灶均行手术治疗。通过静脉肾盂造影不显影的23例无功能肾，19例同一切口内行骨病灶清除的同时切除病肾，若对侧有腰大肌脓肿可翻身另取切口放脓。2例L4结核合并肾结核者因骨病灶手术取下腹倒八字切口远离肾脏，故手术分两期完成，先行肾切除，待切口愈合后再行骨病灶手术，术后常规应用抗生素，4联抗结核治疗(利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)，吡嗪酰胺用药3个月后停药。术后常规肾功化验均正常，其余5例肾结核因病变较轻，肾功能好转，采取保守治疗。本组病人术后卧床4-6个月，抗结核治疗l.5年。
结果
本组患者有3例(11%)术后2-3个月切口形成瘘道，通过保守治疗于3-6月后自行愈合，2例(7%)腰大肌脓肿复发通过多次穿刺抽脓治愈。本组病人均达到临床治愈标准。
讨论
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(1)腰椎结核与肾结核的关系：腰椎结核多形成腰大肌脓肿，腰大肌与肾脏都在腹膜后，互相毗邻，淋巴也相互交通，因此除血运播散可发生腰椎结核和肾结核外，也可通过肾结核和腰大肌脓肿直接蔓延或淋巴流通传播相互感染。术中发现有4例肾结核其肾脏与腰大肌脓肿粘连在一起，分离困难，肾脏本身结构破坏，内分隔呈多囊腔，囊腔内充满脓汁，其表面凸凹不平，有结节样干酪坏死，与周围脂肪囊粘连无法分离，说明肾结核脓肿与腰大肌脓肿相互蔓延。因此如果结核肾失去功能不予切除，必将残留结核脓肿病灶，引发腰椎结核或影响腰椎结核疗效。
(2)脊柱结核合并肾结核的临床特点：本组28例脊柱结核合并肾结核者均为成年人，女性多于男性，临床表现以脊柱结核的症状为主，而肾结核症状多不明显，本组病人有尿频、尿急、尿痛表现者仅7例(25%)，血尿者2例。追问其既往史，多数既往曾有过膀胱刺激症状，因病史较长，结核肾已失去功能形成肾自截，故肾结核表现已不明显。本组23例通过静脉肾盂造影病肾不显影也说明了这一点。
, http://www.100md.com (3)脊柱结核合并肾结核的诊断：脊柱结核合并肾结核的诊断需从两方面着手，通过病史、体检、x线及CT检查脊柱结核的诊断即可明确；对于肾结核的诊断有时较困难。
尿细菌检查：尿沉淀物查找结核菌及结核茵培养阳性率较低，不足40%，但结核菌培养和药敏试验有利于化疗药物的选择。
彩超检查；对肾脏形态结构异常有较高的检出率，肾结核常见的超声改变有肾积水，肾实质内低回声区或无回声区，可作为常规检查。据文献报道，彩超检查可指导肾结核的治疗，肾实质内低回声区或无回声区占全肾实质比例>25%者宜切除病肾，<25%者采取保守治疗。应该指出的是彩超检查简便易行，且对明确肾脏形态、结构异常有较高的检出率，所以笔者认为，为了减少漏诊，对入院的脊柱结核病人常规进行双肾彩超检查很有必要。
x线检查：钙化型肾结核在平片见全肾广泛钙化，局灶性者可在肾内看到斑点状钙化影，呈圆形或不规形排列，但肾结核的x线诊断主要依靠排泄性肾盂造影，以了解分侧肾功能、病变程度和范围。早期表现为肾盏边缘不整齐，如虫蛀样改变，以后肾盏呈不规则扩大或模糊变形，或因肾盏闭塞使1个或几个肾盏消失，病变严重者肾脏功能丧失，肾盏肾盂完全不显影。一侧肾脏不显影对肾功能的判断较为直观，对于手术切除病肾有决定意义。
, 百拇医药
CT检查：对肾结核的诊断有较大的意义，能明确病变的范围和程度，能准确地反映患肾的功能及对侧肾脏的情况。
如遇下列情况应想到有肾结核的可能性：①有慢性的膀胱刺激症状或既往有膀胱刺激症状者；②尿液呈酸性，有红、白细胞或脓细胞者；③附睾、精囊、精索或前列腺发现硬结、阴囊有慢性窦道，疑有肾结核者应行彩超、CT、静脉肾盂造影。尿细菌学检查进一步明确诊断。
(4)脊柱结核合并肾结核的治疗：脊柱结核合并肾结核为多发结核，应采用4联(利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)系统治疗，抗结核药物不宜选用链霉素，因其对肾脏有一定的损害作用，且易引起纤维化致输尿管狭窄。手术者术前化疗至少2周以上。脊柱结核骨质破坏严重，死骨、椎旁脓肿、瘫痪者采取手术治疗。术中要做到：1、充分清除病灶，2、有效解除脊髓压迫，3，恢复椎体间高度，4、矫正后凸畸形，5、重建脊柱稳定性，达到病灶静止、骨性融合的目的。
肾切除的手术适应证：①一侧肾结核病变严重已失去功能，对侧肾正常；②双侧肾结核，一侧病变轻、功能好，另一侧病肾破坏严重已失去功能者。
如果脊柱结核和肾结核均有手术指征，骨病灶位于T11、12、L1、2、3、4范围内的可在同一切口内完成2个手术。术中应先切除病肾，这样进行骨病灶清除时视野更开阔，有利于手术操作，使病人减少了2次手术之苦。本组病人19例在同一切口内同期完成肾切除和脊柱结核病清术，收到较好的效果 。, 百拇医药(王东)
临床表现：病程5个月～7年，以脊柱结核症状为主，腰背部疼痛28例，占100%(28/28)，脓肿20例(71%)，腰大肌脓肿15例(54%)，其中左侧l2例，右侧3例，腰三角脓肿5例，脓肿与肾结核在同侧者19例(72%)，发热5例，盗汗7例；肾结核症状，有典型的尿频、尿急、尿痛7例，血尿2例。追问病史既往数年前曾有膀胱刺激症状者20例(与“尿频、尿急、尿痛”重复，这句话可删掉)。
辅助检查：28例肾结核中，尿常规检查有红、白细胞的11例(39%)。彩超超检查，27例有异常改变，病肾增大，实质内见液性暗区或低回声区及肾盂积水等，阳性率96.4%。静脉肾盂造影，本组病人均见异常，23例(82%)一侧肾脏不显影为无功能肾，其他改变如肾盂积水、肾盏不规则破坏、模糊变形等改变。CT检查见肾盂扩张，肾实质呈囊性改变者为27例(96.4%)。
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治疗：本组病人均行4联(利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)规范化疗，术前用药至少2周，28例骨结核病灶均行手术治疗。通过静脉肾盂造影不显影的23例无功能肾，19例同一切口内行骨病灶清除的同时切除病肾，若对侧有腰大肌脓肿可翻身另取切口放脓。2例L4结核合并肾结核者因骨病灶手术取下腹倒八字切口远离肾脏，故手术分两期完成，先行肾切除，待切口愈合后再行骨病灶手术，术后常规应用抗生素，4联抗结核治疗(利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)，吡嗪酰胺用药3个月后停药。术后常规肾功化验均正常，其余5例肾结核因病变较轻，肾功能好转，采取保守治疗。本组病人术后卧床4-6个月，抗结核治疗l.5年。
结果
本组患者有3例(11%)术后2-3个月切口形成瘘道，通过保守治疗于3-6月后自行愈合，2例(7%)腰大肌脓肿复发通过多次穿刺抽脓治愈。本组病人均达到临床治愈标准。
讨论
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(1)腰椎结核与肾结核的关系：腰椎结核多形成腰大肌脓肿，腰大肌与肾脏都在腹膜后，互相毗邻，淋巴也相互交通，因此除血运播散可发生腰椎结核和肾结核外，也可通过肾结核和腰大肌脓肿直接蔓延或淋巴流通传播相互感染。术中发现有4例肾结核其肾脏与腰大肌脓肿粘连在一起，分离困难，肾脏本身结构破坏，内分隔呈多囊腔，囊腔内充满脓汁，其表面凸凹不平，有结节样干酪坏死，与周围脂肪囊粘连无法分离，说明肾结核脓肿与腰大肌脓肿相互蔓延。因此如果结核肾失去功能不予切除，必将残留结核脓肿病灶，引发腰椎结核或影响腰椎结核疗效。
(2)脊柱结核合并肾结核的临床特点：本组28例脊柱结核合并肾结核者均为成年人，女性多于男性，临床表现以脊柱结核的症状为主，而肾结核症状多不明显，本组病人有尿频、尿急、尿痛表现者仅7例(25%)，血尿者2例。追问其既往史，多数既往曾有过膀胱刺激症状，因病史较长，结核肾已失去功能形成肾自截，故肾结核表现已不明显。本组23例通过静脉肾盂造影病肾不显影也说明了这一点。
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尿细菌检查：尿沉淀物查找结核菌及结核茵培养阳性率较低，不足40%，但结核菌培养和药敏试验有利于化疗药物的选择。
彩超检查；对肾脏形态结构异常有较高的检出率，肾结核常见的超声改变有肾积水，肾实质内低回声区或无回声区，可作为常规检查。据文献报道，彩超检查可指导肾结核的治疗，肾实质内低回声区或无回声区占全肾实质比例>25%者宜切除病肾，<25%者采取保守治疗。应该指出的是彩超检查简便易行，且对明确肾脏形态、结构异常有较高的检出率，所以笔者认为，为了减少漏诊，对入院的脊柱结核病人常规进行双肾彩超检查很有必要。
x线检查：钙化型肾结核在平片见全肾广泛钙化，局灶性者可在肾内看到斑点状钙化影，呈圆形或不规形排列，但肾结核的x线诊断主要依靠排泄性肾盂造影，以了解分侧肾功能、病变程度和范围。早期表现为肾盏边缘不整齐，如虫蛀样改变，以后肾盏呈不规则扩大或模糊变形，或因肾盏闭塞使1个或几个肾盏消失，病变严重者肾脏功能丧失，肾盏肾盂完全不显影。一侧肾脏不显影对肾功能的判断较为直观，对于手术切除病肾有决定意义。
, 百拇医药
CT检查：对肾结核的诊断有较大的意义，能明确病变的范围和程度，能准确地反映患肾的功能及对侧肾脏的情况。
如遇下列情况应想到有肾结核的可能性：①有慢性的膀胱刺激症状或既往有膀胱刺激症状者；②尿液呈酸性，有红、白细胞或脓细胞者；③附睾、精囊、精索或前列腺发现硬结、阴囊有慢性窦道，疑有肾结核者应行彩超、CT、静脉肾盂造影。尿细菌学检查进一步明确诊断。
(4)脊柱结核合并肾结核的治疗：脊柱结核合并肾结核为多发结核，应采用4联(利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)系统治疗，抗结核药物不宜选用链霉素，因其对肾脏有一定的损害作用，且易引起纤维化致输尿管狭窄。手术者术前化疗至少2周以上。脊柱结核骨质破坏严重，死骨、椎旁脓肿、瘫痪者采取手术治疗。术中要做到：1、充分清除病灶，2、有效解除脊髓压迫，3，恢复椎体间高度，4、矫正后凸畸形，5、重建脊柱稳定性，达到病灶静止、骨性融合的目的。
肾切除的手术适应证：①一侧肾结核病变严重已失去功能，对侧肾正常；②双侧肾结核，一侧病变轻、功能好，另一侧病肾破坏严重已失去功能者。
如果脊柱结核和肾结核均有手术指征，骨病灶位于T11、12、L1、2、3、4范围内的可在同一切口内完成2个手术。术中应先切除病肾，这样进行骨病灶清除时视野更开阔，有利于手术操作，使病人减少了2次手术之苦。本组病人19例在同一切口内同期完成肾切除和脊柱结核病清术，收到较好的效果 。, 百拇医药(王东)
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