弥漫性血管内凝血模型复制及其凝血功能异常机制的探讨
[摘要]：影响弥漫性血管内凝血时间的因素很多。单核-吞噬细胞系统功能受损、肝功能障碍、血液高凝状态、微循环障碍都能够引起弥漫性血管内凝血时间的变化。
[关键字]：弥漫性血管内凝血凝血功能异常
弥漫性血管内凝血(DIC)不单纯是一种消耗性凝血病，而应考虑是消耗性凝血出血病，其本质是血液凝固性极度亢进，结果在全身主要是微血管内产生多发性微血栓，并由此导致组织器官功能障碍以及以血小板、纤维蛋白原为主的凝血物质放大量消耗和继发性纤溶亢进而引起的出血。若能及早认识和积极治疗DIC的原发病，DIC的发病率和病死率也可以降低。DIC是一种具有多种病因和生化异常的复杂疾病。病理基础是急性和广泛地激活凝血和纤溶系统，而凝血系统的激活似乎是启动因素。正常和异常的组织都含有组织凝血活酶，当组织遭受严重损伤或坏死.可由于组织促凝物质进入血液而直接艟发外藻性凝血途径。导致DIC形成。血管内皮的广泛损伤是血栓形成的一个极其重要的因素，任何原因引起血管内膜广泛损伤都可使内源性凝血途径激活而导致DIC发生。大量血细胞(如红细胞、中性粒细胞、单核细胞、血小板等)的破坏.均可直接或间接触发凝血系统的激活而引起DIC。
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1、讨论dic的发病机制
Dic发病的中心环节是纤维蛋白沉淀。纤维蛋白形成增加时由组织因子介导的凝血酶生成和同时发生的凝血酶抑制系统(抗凝血酶系统和蛋白c系统)功能紊乱引起的，因纤溶系统受抑制的纤维蛋白血清除障碍更加重了纤维蛋白的沉积。
1.1凝血激活所有的实验模型在注入内毒素或微生物3-5小时后都检查出有凝血酶生成。一系列证据表明组织因子在凝血酶生成的启动过程中起重要作用。由此可见。Dic中凝血酶生成受组织因子驱动。而内源性凝血途径显得并不重要，后者可能在其他炎症反应中起重要作用。
1.2生理性抗凝通路抑制
凝血活化的各种生理调节通路功能紊乱在纤维蛋白形成中起重要作用。血浆抗凝血酶Ⅲ是最重要的凝血酶抑制物，它在败血症患者中有明显减少，除抗凝血酶Ⅲ减少外，蛋白C一蛋白S系统亦会被显著抑制。在内毒素血症的实验模型中发现血栓调节蛋白表达下调，导致蛋白C活性消失，可使促凝活性显著增强{6}。蛋白C抗凝能力与游离蛋白S水平有关.m浆中60%蛋白S与一种补体凋节蛋白——c4b结合蛋白(C4bBP)形成复合物，炎症性疾病的急性反应期中血浆C4bBP浓度升高可能导致蛋白S相对缺乏，进而影响蛋白C抗凝能力。
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1.3纤溶功能紊乱
实验模型显示在凝血活化至最大程度时，纤溶系统很大程度失活了。实验性菌血症和内毒素血症能使机体纤溶活性呈一过性升高，该过程可能是因为内皮细胞释放凝血酶原激活物引起。纤溶活性升高后，紧接着会出现因为血浆PAl—I持续升高所致的纤溶活性受抑。能完全阻断内毒素介导的凝血酶生成的措施如抗组织因子抗体或重组水蛭素对纤溶活化和随后的抑制没有任何影响，表明这两个过程具有独立的调节机制{7}。
1.4细胞因子
在几乎所有的感染和组织损伤的全身炎症反应中存在几种细胞因子介导凝血和纤溶紊乱。所有促炎症性细胞因子都可以在体外活化凝血过程。实验性菌血症和内毒素血症可导致血清细胞因子增加ll，如TNF，IL—I和IL一6等。细胞因子在DIC发病机制中的作用成为研究焦点。
1.4.1虽然在体外IL—I可以强烈刺激组织因子表达，但其在体内的作用却仍不明确。在败血症狒狒模型中使用IL—I受体拮抗剂可以部分地阻断促凝反应，并且用IL—I受体抑制剂治疗DIC患者亦可减少凝血酶生成ll，在绝大多数内毒素引起的促凝反应发生前就可以在循环中检出IL一1，但IL一1在DIC中的直接作用仍不清楚。
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1.4.2因为TNF是注入细菌和内毒素后在循环中第一个被检出的细胞因子，其在体外具有很强的促凝作用，研究者起初认为是由TNF介导凝血激活ll。不过最近一些实验并不支持TNF在凝血活化启动过发挥重要作用的说法。用两种不同类型的抗TNF活性的抗体都可以完全消灭内毒素介导的TNF升高，但凝血活化照样发生。TNF可通过诱导内皮细胞下调TM表达而抑制蛋白C系统“一。另外，TNF还与PAl一1诱导的纤溶系统受抑制有关ll，在实验模型中抑制TNF活性可以完全消除纤溶系统的变化。
1.4.3在黑猩猩体内注入抗IL一6单克隆抗体会引起内毒素介导的凝血活化的完全抑制。另有研究显示，给癌症患者注射了IL一6后产生了凝血酶[I5]。这些研究表明与TNF相比，IL一6对DIC患者促凝作用更明显。目前人们假设IL一6与凝血过程的相互作用是依靠TFPI的调节能力在组织因子转录水平上进行调节的。现已证明，注入大剂量IL一6也可以引起纤溶系统改变，但抑制IL一6却并不能影响内毒素介导的纤溶系统改变。
, 百拇医药
1.4.4抗炎症性细胞因子如IL一10可以负向调节凝血激活，健康志愿者注入重组人IL～10后可以阻断内毒素介导的凝血和纤溶，不过抗炎细胞因子在DIC发病机制中的具体调节作用仍不清楚。
1.5全身和局部纤溶紊乱现已证明，在内毒素血症的小鼠不同器官中组织因子表达上调及促凝活性是不同的，这种差异可能是由于不同器官中重要的(抗)凝血和纤溶因子的不同分化表达和不同细胞因子介导差异引起。比如，肾和肾上腺中内毒素介导的纤维蛋白沉积是由于尿激酶样纤溶酶原激活物表达降低所致。
2、结论
影响弥漫性血管内凝血时间的因素很多。单核-吞噬细胞系统功能受损、肝功能障碍、血液高凝状态、微循环障碍都能够引起弥漫性血管内凝血时间的变化Dic发病的中心环节是纤维蛋白沉淀。纤维蛋白形成增加时由组织因子介导的凝血酶生成和同时发生的凝血酶抑制系统(抗凝血酶系统和蛋白c系统)功能紊乱引起的，因纤溶系统受抑制的纤维蛋白血清除障碍更加重了纤维蛋白的沉积。
参考文献
[1]Marder VJ.Co～ utnptlve thrombo hemorrhagfc disorders.New York：Mc. Graw-HHI.1990
[2]Bick RL et al Thromb Res.1992，65，785
[3]第七届全国血栓与血学术会议制定的迹象诊断参考标准.中华血液学杂志 .2000：21(3)：165～168., 百拇医药(方瑞天)
[关键字]：弥漫性血管内凝血凝血功能异常
弥漫性血管内凝血(DIC)不单纯是一种消耗性凝血病，而应考虑是消耗性凝血出血病，其本质是血液凝固性极度亢进，结果在全身主要是微血管内产生多发性微血栓，并由此导致组织器官功能障碍以及以血小板、纤维蛋白原为主的凝血物质放大量消耗和继发性纤溶亢进而引起的出血。若能及早认识和积极治疗DIC的原发病，DIC的发病率和病死率也可以降低。DIC是一种具有多种病因和生化异常的复杂疾病。病理基础是急性和广泛地激活凝血和纤溶系统，而凝血系统的激活似乎是启动因素。正常和异常的组织都含有组织凝血活酶，当组织遭受严重损伤或坏死.可由于组织促凝物质进入血液而直接艟发外藻性凝血途径。导致DIC形成。血管内皮的广泛损伤是血栓形成的一个极其重要的因素，任何原因引起血管内膜广泛损伤都可使内源性凝血途径激活而导致DIC发生。大量血细胞(如红细胞、中性粒细胞、单核细胞、血小板等)的破坏.均可直接或间接触发凝血系统的激活而引起DIC。
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1、讨论dic的发病机制
Dic发病的中心环节是纤维蛋白沉淀。纤维蛋白形成增加时由组织因子介导的凝血酶生成和同时发生的凝血酶抑制系统(抗凝血酶系统和蛋白c系统)功能紊乱引起的，因纤溶系统受抑制的纤维蛋白血清除障碍更加重了纤维蛋白的沉积。
1.1凝血激活所有的实验模型在注入内毒素或微生物3-5小时后都检查出有凝血酶生成。一系列证据表明组织因子在凝血酶生成的启动过程中起重要作用。由此可见。Dic中凝血酶生成受组织因子驱动。而内源性凝血途径显得并不重要，后者可能在其他炎症反应中起重要作用。
1.2生理性抗凝通路抑制
凝血活化的各种生理调节通路功能紊乱在纤维蛋白形成中起重要作用。血浆抗凝血酶Ⅲ是最重要的凝血酶抑制物，它在败血症患者中有明显减少，除抗凝血酶Ⅲ减少外，蛋白C一蛋白S系统亦会被显著抑制。在内毒素血症的实验模型中发现血栓调节蛋白表达下调，导致蛋白C活性消失，可使促凝活性显著增强{6}。蛋白C抗凝能力与游离蛋白S水平有关.m浆中60%蛋白S与一种补体凋节蛋白——c4b结合蛋白(C4bBP)形成复合物，炎症性疾病的急性反应期中血浆C4bBP浓度升高可能导致蛋白S相对缺乏，进而影响蛋白C抗凝能力。
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1.3纤溶功能紊乱
实验模型显示在凝血活化至最大程度时，纤溶系统很大程度失活了。实验性菌血症和内毒素血症能使机体纤溶活性呈一过性升高，该过程可能是因为内皮细胞释放凝血酶原激活物引起。纤溶活性升高后，紧接着会出现因为血浆PAl—I持续升高所致的纤溶活性受抑。能完全阻断内毒素介导的凝血酶生成的措施如抗组织因子抗体或重组水蛭素对纤溶活化和随后的抑制没有任何影响，表明这两个过程具有独立的调节机制{7}。
1.4细胞因子
在几乎所有的感染和组织损伤的全身炎症反应中存在几种细胞因子介导凝血和纤溶紊乱。所有促炎症性细胞因子都可以在体外活化凝血过程。实验性菌血症和内毒素血症可导致血清细胞因子增加ll，如TNF，IL—I和IL一6等。细胞因子在DIC发病机制中的作用成为研究焦点。
1.4.1虽然在体外IL—I可以强烈刺激组织因子表达，但其在体内的作用却仍不明确。在败血症狒狒模型中使用IL—I受体拮抗剂可以部分地阻断促凝反应，并且用IL—I受体抑制剂治疗DIC患者亦可减少凝血酶生成ll，在绝大多数内毒素引起的促凝反应发生前就可以在循环中检出IL一1，但IL一1在DIC中的直接作用仍不清楚。
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1.4.2因为TNF是注入细菌和内毒素后在循环中第一个被检出的细胞因子，其在体外具有很强的促凝作用，研究者起初认为是由TNF介导凝血激活ll。不过最近一些实验并不支持TNF在凝血活化启动过发挥重要作用的说法。用两种不同类型的抗TNF活性的抗体都可以完全消灭内毒素介导的TNF升高，但凝血活化照样发生。TNF可通过诱导内皮细胞下调TM表达而抑制蛋白C系统“一。另外，TNF还与PAl一1诱导的纤溶系统受抑制有关ll，在实验模型中抑制TNF活性可以完全消除纤溶系统的变化。
1.4.3在黑猩猩体内注入抗IL一6单克隆抗体会引起内毒素介导的凝血活化的完全抑制。另有研究显示，给癌症患者注射了IL一6后产生了凝血酶[I5]。这些研究表明与TNF相比，IL一6对DIC患者促凝作用更明显。目前人们假设IL一6与凝血过程的相互作用是依靠TFPI的调节能力在组织因子转录水平上进行调节的。现已证明，注入大剂量IL一6也可以引起纤溶系统改变，但抑制IL一6却并不能影响内毒素介导的纤溶系统改变。
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1.4.4抗炎症性细胞因子如IL一10可以负向调节凝血激活，健康志愿者注入重组人IL～10后可以阻断内毒素介导的凝血和纤溶，不过抗炎细胞因子在DIC发病机制中的具体调节作用仍不清楚。
1.5全身和局部纤溶紊乱现已证明，在内毒素血症的小鼠不同器官中组织因子表达上调及促凝活性是不同的，这种差异可能是由于不同器官中重要的(抗)凝血和纤溶因子的不同分化表达和不同细胞因子介导差异引起。比如，肾和肾上腺中内毒素介导的纤维蛋白沉积是由于尿激酶样纤溶酶原激活物表达降低所致。
2、结论
影响弥漫性血管内凝血时间的因素很多。单核-吞噬细胞系统功能受损、肝功能障碍、血液高凝状态、微循环障碍都能够引起弥漫性血管内凝血时间的变化Dic发病的中心环节是纤维蛋白沉淀。纤维蛋白形成增加时由组织因子介导的凝血酶生成和同时发生的凝血酶抑制系统(抗凝血酶系统和蛋白c系统)功能紊乱引起的，因纤溶系统受抑制的纤维蛋白血清除障碍更加重了纤维蛋白的沉积。
参考文献
[1]Marder VJ.Co～ utnptlve thrombo hemorrhagfc disorders.New York：Mc. Graw-HHI.1990
[2]Bick RL et al Thromb Res.1992，65，785
[3]第七届全国血栓与血学术会议制定的迹象诊断参考标准.中华血液学杂志 .2000：21(3)：165～168., 百拇医药(方瑞天)
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