经桡动脉途径和经股静脉途径行冠脉介入的比较研究(1)
[摘要] 目的 冠状动脉粥样硬化性心脏病患者经桡动脉与经股动脉穿刺行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的特点比较 方法 比较经桡动脉介入(240例)和经股动脉介入(160例)两组行择期PCI治疗的穿刺时间、并发症和穿刺口出血的比率。结果：经桡动脉组出血的发生率明显低于经股动脉组(2%vs10.2%)(P<0.01)，住院时间明显经桡动脉组明显短于经股动脉组组(P<0.05) 结论 经桡动脉穿刺行PCI是安全、有效的方法。
[关键词] 经皮冠状动脉介入治疗；急性心肌梗死
自上世纪经皮冠脉造影开始应用于临床以来，早期多使用经股动脉穿刺途径行冠脉治疗。股动脉是大动脉，手术后由于要保证穿刺点不出血，临床上要求术后的患者卧床休息24个小时，局部关节不能弯曲。几乎患者在接受此术式后抱怨由于被动的姿势引起腰酸、背痛，部分男性患者出现排尿不能，对再次手术的恐惧等生理和心理的不适。心功能不全及老年患者术后平卧则更具挑战性，。近年来PCI技术的不断发展，手术者逐渐尝试经桡动脉穿刺途径，甚至经肱动脉穿刺途径行PCI治疗经的优点。目前使用经桡动脉穿刺途径行PCI在临床上广泛使用的情况，甚至有替代的趋势 [1，2]。经2年多的临床实践，我们通过血管穿刺成功时间、手术成功率、并发症和住院天数等的比较，比较两种治疗途径的优点和缺点。
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资料与方法
一、一般资料
选取福建省立医院2010年1月至2012年10月行择期PCI的患者共400例，男320例，女80例，平均年龄58.5±10.5(38～82)岁。其中经桡途径组240例(60%)，经股途径组160例(40%).冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断标准符合以下条件：(1)典型的胸痛表现； (2)典型心电图ST段及T波的变化及动态演变； (3)心肌梗死的血清心肌标记物浓度升高；(4)冠脉CTA显示有超过70%的血管狭窄。
所有患者术前使用拜阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，术后予以氯吡咯雷75mg/d，连续12-15个月、拜阿斯匹林100mg/d长期服用。
二、方法
1、经桡动脉途径： 患者平卧手术台上将其右手置于手托上，在腕关节下垫手术巾，使其关节处于过伸位，选择右侧桡动脉桡骨茎突上1～2cm处为穿刺点使用1ml注射器予2%利多卡因局部麻醉，用桡动脉穿刺针(美国Cordis公司)穿刺桡动脉成功后送入导丝，再沿导丝送入6F桡动脉鞘。根据血压和心率情况酌情经桡动脉鞘予以硝酸甘油、合贝爽和利多卡因以防桡动脉痉挛，予100U/kg肝素加入注射用水用于术中抗凝。分别行左冠造影后，行右冠造影，当中使用2.6m的交换导丝交换指引导管。根据冠脉及病变特点选用指引导丝、球囊和支架等，按常规完成PCI，治疗仅限于罪犯血管。术毕即刻拔除鞘管，压迫器加压包扎2-3h后松开少许，如无出血6h撤除压迫器。
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2、 经股动脉穿刺途径常规选择右股动脉为穿刺点，1%利多卡因局部麻醉后穿刺右股动脉，导入导丝，置入7F动脉鞘，以Judkins’法常规行左、右冠脉造影，根据病变特点选用导引导丝、球囊支架等， PCI术后6h拔鞘，压迫止血20min，绷带加压包扎24h，术后右下肢制动24h。
3、 PCI成功标准 经过PCI处理后复查造影原病变部位残余狭窄<20%，冠脉血流TIMI 3级。
4、 冠脉介入可能有的并发症，参照姚刚等[3]等使用的并发症判断标准。经股动脉途径包括血栓形成或栓塞、出血和血肿形成、假性动脉瘤和动静脉瘘等。经桡动脉途径可能有：桡动脉闭塞、桡动脉痉挛、前臂血肿、局部出血和骨筋膜室综合征。
三、统计学处理
所有数据采用SPSS10.0统计软件包进行统计，实验结果以均数±标准(x±s)表示
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计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用V2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组病入组病例的年龄、危险因素等均大致一致，无统计学差别(P>0.05)。
手术情况比较
血管穿刺时间及成功率、PCI成功率、麻醉至球囊扩张时间，两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；经股动脉治疗组的并发症的发生概率明显高于经桡动脉途径治疗组，经桡动脉行PCI组手术后后第一天即可出院，而经股动脉途径行PCI组则要术后二天以后方可出院。其中有10例患者，桡动脉穿刺的时候很顺利，穿刺成功后回血不好，后改用经股动脉穿刺途径行PCI治疗。另有8例，因上臂血管严重扭曲导管无法通过改行经股动脉途径完成PCI。而且在前述的手术并发症当中，经桡动脉组前臂血肿12例，未出现1例桡动脉闭塞；经股动脉出现穿刺局部血肿35例(其中假性动脉瘤6例，经超声引导瘤体内注射凝血酶原后压迫止血成功)，排尿困难需要留置导尿管50例。
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讨论
与既往的经股动脉途径行PCI治疗相比，经桡动脉途径行PCI治疗优点明显： (1)患者术后只有局部手腕需要制动，其余没有什么特别限制，术后即刻就可以行走自如、进食、上卫生间均不受限。，这就大大增加了患者的舒适程度。真正做到微小创伤。 (2)桡动脉相对表浅，容易压迫止血，而且不在关节部位，所以出血和血肿 在PCI过程中容易形成斑块脱落或者血栓形成，引起严重的下肢动脉栓。而经桡动脉途径行PCI可以避免此类并发症的发。但在桡动脉穿刺和导管操作经验不丰富的术者，急诊行冠脉造影时可能因穿刺不成功或指引导管到位困难而引起AMI再灌注治疗延搁。也可能在经桡动脉穿刺成功后，出现桡动脉痉挛将使手术难以完成而不得不改道完成手术，这也延长了再灌注治疗时间。本研究的结果表明，在熟练的穿刺术者，两种途径所花的时间穿刺时间、成功率的均无显著性差异，与以往的文献报道一致[2，4]。
本组研究未出现一例因桡动脉严重痉挛而延长手术时间或改从股动脉入路，可能与我们所采取的下列操作方法有关：(1)因痛觉神经主要分布于皮肤，我们采用1ml注射器，很小量利多卡因(0.3～0.5ml，不稀释)作皮肤和皮下局麻，穿刺时患者无疼痛感觉，局部组织无水肿，桡动脉搏动清晰，不但穿刺方便，且避免了局部刺激引起痉挛，使穿刺成功率提高、时间缩短，也避免了反复穿刺导致反射性桡动脉痉挛(2)穿刺成功后鞘内注射硝酸甘油、利多卡因和合贝爽，能有效地控制桡动脉痉挛的发生及其严重性，必要时可经造影导管或指引导管从锁骨下动脉或肱动脉重复注射酸甘油和利多卡因，解除血管痉挛、增加手术成功率[4]"(3)完成桡动脉穿刺后，先用泥鳅导丝，小心通过上肢动脉直到升主动脉，完成一侧冠脉造影后，顺造影导管置入交换导丝并保持其一直在主动脉根部，再沿该导丝送入另一根导管一般会十分顺利。运用泥鳅导丝将减少血管的损伤，运用交换导丝既减少了因导丝在血管内反复推送导致痉挛的机会，也减少了导管在进入途径中可能出现的困难，大大缩短了手术时间，避免了痉挛的可能。一般情况下，前壁心梗基本为左冠闭塞，我们先做右冠造影，在左冠造影时直接选用XB指引导管，下壁心梗时根据/导联ST抬高的比值能确定梗死相关血管，若此比值<1，则右冠可能性大，我们就先做左冠造影，如回旋支血流通畅，则直接选用右冠指引导管进行血管造影。在AMI急诊PCI再灌注治疗中，因GP IIa/IIIb受体拮抗剂可明显改善预后而需进行强化抗凝、抗血小板聚集治疗，但局部并发症明显增多[5]。使用封合器改善局部加压方式或早期拔管等方法仍未能解决局部出血问题[6]。本研究经股动脉组并发症显著高于经桡动脉组，提示TRI行急诊PCI无严重局部出血并发症，患者体位限制少，住院时间较短，AMI患者易受益。, http://www.100md.com(王热华)
[关键词] 经皮冠状动脉介入治疗；急性心肌梗死
自上世纪经皮冠脉造影开始应用于临床以来，早期多使用经股动脉穿刺途径行冠脉治疗。股动脉是大动脉，手术后由于要保证穿刺点不出血，临床上要求术后的患者卧床休息24个小时，局部关节不能弯曲。几乎患者在接受此术式后抱怨由于被动的姿势引起腰酸、背痛，部分男性患者出现排尿不能，对再次手术的恐惧等生理和心理的不适。心功能不全及老年患者术后平卧则更具挑战性，。近年来PCI技术的不断发展，手术者逐渐尝试经桡动脉穿刺途径，甚至经肱动脉穿刺途径行PCI治疗经的优点。目前使用经桡动脉穿刺途径行PCI在临床上广泛使用的情况，甚至有替代的趋势 [1，2]。经2年多的临床实践，我们通过血管穿刺成功时间、手术成功率、并发症和住院天数等的比较，比较两种治疗途径的优点和缺点。
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资料与方法
一、一般资料
选取福建省立医院2010年1月至2012年10月行择期PCI的患者共400例，男320例，女80例，平均年龄58.5±10.5(38～82)岁。其中经桡途径组240例(60%)，经股途径组160例(40%).冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断标准符合以下条件：(1)典型的胸痛表现； (2)典型心电图ST段及T波的变化及动态演变； (3)心肌梗死的血清心肌标记物浓度升高；(4)冠脉CTA显示有超过70%的血管狭窄。
所有患者术前使用拜阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，术后予以氯吡咯雷75mg/d，连续12-15个月、拜阿斯匹林100mg/d长期服用。
二、方法
1、经桡动脉途径： 患者平卧手术台上将其右手置于手托上，在腕关节下垫手术巾，使其关节处于过伸位，选择右侧桡动脉桡骨茎突上1～2cm处为穿刺点使用1ml注射器予2%利多卡因局部麻醉，用桡动脉穿刺针(美国Cordis公司)穿刺桡动脉成功后送入导丝，再沿导丝送入6F桡动脉鞘。根据血压和心率情况酌情经桡动脉鞘予以硝酸甘油、合贝爽和利多卡因以防桡动脉痉挛，予100U/kg肝素加入注射用水用于术中抗凝。分别行左冠造影后，行右冠造影，当中使用2.6m的交换导丝交换指引导管。根据冠脉及病变特点选用指引导丝、球囊和支架等，按常规完成PCI，治疗仅限于罪犯血管。术毕即刻拔除鞘管，压迫器加压包扎2-3h后松开少许，如无出血6h撤除压迫器。
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2、 经股动脉穿刺途径常规选择右股动脉为穿刺点，1%利多卡因局部麻醉后穿刺右股动脉，导入导丝，置入7F动脉鞘，以Judkins’法常规行左、右冠脉造影，根据病变特点选用导引导丝、球囊支架等， PCI术后6h拔鞘，压迫止血20min，绷带加压包扎24h，术后右下肢制动24h。
3、 PCI成功标准 经过PCI处理后复查造影原病变部位残余狭窄<20%，冠脉血流TIMI 3级。
4、 冠脉介入可能有的并发症，参照姚刚等[3]等使用的并发症判断标准。经股动脉途径包括血栓形成或栓塞、出血和血肿形成、假性动脉瘤和动静脉瘘等。经桡动脉途径可能有：桡动脉闭塞、桡动脉痉挛、前臂血肿、局部出血和骨筋膜室综合征。
三、统计学处理
所有数据采用SPSS10.0统计软件包进行统计，实验结果以均数±标准(x±s)表示
, http://www.100md.com
计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用V2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组病入组病例的年龄、危险因素等均大致一致，无统计学差别(P>0.05)。
手术情况比较
血管穿刺时间及成功率、PCI成功率、麻醉至球囊扩张时间，两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；经股动脉治疗组的并发症的发生概率明显高于经桡动脉途径治疗组，经桡动脉行PCI组手术后后第一天即可出院，而经股动脉途径行PCI组则要术后二天以后方可出院。其中有10例患者，桡动脉穿刺的时候很顺利，穿刺成功后回血不好，后改用经股动脉穿刺途径行PCI治疗。另有8例，因上臂血管严重扭曲导管无法通过改行经股动脉途径完成PCI。而且在前述的手术并发症当中，经桡动脉组前臂血肿12例，未出现1例桡动脉闭塞；经股动脉出现穿刺局部血肿35例(其中假性动脉瘤6例，经超声引导瘤体内注射凝血酶原后压迫止血成功)，排尿困难需要留置导尿管50例。
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讨论
与既往的经股动脉途径行PCI治疗相比，经桡动脉途径行PCI治疗优点明显： (1)患者术后只有局部手腕需要制动，其余没有什么特别限制，术后即刻就可以行走自如、进食、上卫生间均不受限。，这就大大增加了患者的舒适程度。真正做到微小创伤。 (2)桡动脉相对表浅，容易压迫止血，而且不在关节部位，所以出血和血肿 在PCI过程中容易形成斑块脱落或者血栓形成，引起严重的下肢动脉栓。而经桡动脉途径行PCI可以避免此类并发症的发。但在桡动脉穿刺和导管操作经验不丰富的术者，急诊行冠脉造影时可能因穿刺不成功或指引导管到位困难而引起AMI再灌注治疗延搁。也可能在经桡动脉穿刺成功后，出现桡动脉痉挛将使手术难以完成而不得不改道完成手术，这也延长了再灌注治疗时间。本研究的结果表明，在熟练的穿刺术者，两种途径所花的时间穿刺时间、成功率的均无显著性差异，与以往的文献报道一致[2，4]。
本组研究未出现一例因桡动脉严重痉挛而延长手术时间或改从股动脉入路，可能与我们所采取的下列操作方法有关：(1)因痛觉神经主要分布于皮肤，我们采用1ml注射器，很小量利多卡因(0.3～0.5ml，不稀释)作皮肤和皮下局麻，穿刺时患者无疼痛感觉，局部组织无水肿，桡动脉搏动清晰，不但穿刺方便，且避免了局部刺激引起痉挛，使穿刺成功率提高、时间缩短，也避免了反复穿刺导致反射性桡动脉痉挛(2)穿刺成功后鞘内注射硝酸甘油、利多卡因和合贝爽，能有效地控制桡动脉痉挛的发生及其严重性，必要时可经造影导管或指引导管从锁骨下动脉或肱动脉重复注射酸甘油和利多卡因，解除血管痉挛、增加手术成功率[4]"(3)完成桡动脉穿刺后，先用泥鳅导丝，小心通过上肢动脉直到升主动脉，完成一侧冠脉造影后，顺造影导管置入交换导丝并保持其一直在主动脉根部，再沿该导丝送入另一根导管一般会十分顺利。运用泥鳅导丝将减少血管的损伤，运用交换导丝既减少了因导丝在血管内反复推送导致痉挛的机会，也减少了导管在进入途径中可能出现的困难，大大缩短了手术时间，避免了痉挛的可能。一般情况下，前壁心梗基本为左冠闭塞，我们先做右冠造影，在左冠造影时直接选用XB指引导管，下壁心梗时根据/导联ST抬高的比值能确定梗死相关血管，若此比值<1，则右冠可能性大，我们就先做左冠造影，如回旋支血流通畅，则直接选用右冠指引导管进行血管造影。在AMI急诊PCI再灌注治疗中，因GP IIa/IIIb受体拮抗剂可明显改善预后而需进行强化抗凝、抗血小板聚集治疗，但局部并发症明显增多[5]。使用封合器改善局部加压方式或早期拔管等方法仍未能解决局部出血问题[6]。本研究经股动脉组并发症显著高于经桡动脉组，提示TRI行急诊PCI无严重局部出血并发症，患者体位限制少，住院时间较短，AMI患者易受益。, http://www.100md.com(王热华)