小儿急性阑尾炎诊治体会
摘要：目的：探讨小儿急性阑尾炎诊治特点及提高早期诊断率。方法：对我院自1998 年12月至2008 年12月期间收治的189例小儿急性阑尾炎进行回顾性分析。结果：本组189例均手术治疗，均治愈出院。结论：治疗小儿急性阑尾炎成功的关键是早期诊断并及时手术。
关键词：急性阑尾炎/外科学；小儿；诊断；手术
急性阑尾炎是外科常见病，一般成年人急性阑尾炎诊断多无困难，早期治疗效果非常好。急性阑尾炎小儿患者由于生理、解剖特点，一旦发病，炎症病变发展较快，且由于年龄小，临床表现不典型，病史采集困难等诸多因素影响，常易误诊[1]。我院自1998 年12 月～2008年1 2月经手术证实为小儿急性阑尾炎共189 例，现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组189 例，其中男132例，女57 例。年龄18月～14 岁(平均年龄10.26岁)，其中14-10岁116例， 10-6岁者62例，6-1.5岁11例。发病到就诊时间8～72h。均经手术和病理证实阑尾炎诊断。
1.2 临床表现：
腹痛： 本组病例除2岁以前小儿烦躁哭闹、精神差、拒食、活动少外，余患儿均诉腹痛，多为突发脐周疼痛。其中有转移性右下腹痛146 例(占77.25 %)。但有时因症状不典型、小儿年龄小、诉说病情不十分确切、拒绝检查等，影响诊断准确率，不同病理类型阑尾炎腹痛有差异。全身症状：早期乏力、头痛、低热、精神食欲差，体温高于38.5℃者共108例(57.13%)。实验室检查： 多数患儿白细胞计数和中性粒细胞比例增高。
2 治疗方法及结果
本组病例均手术治疗，8岁以下在基础麻醉下，8-12岁在连续硬膜外麻醉下，行阑尾切除术，手术过程顺利，均痊愈出院。术后诊断化脓性阑尾炎99例(52.38 %)，坏疽性57例(30.16%)，单纯性33例(17.46%) ，其中化脓性、坏疽性阑尾炎并发弥散性腹膜炎65例(34.39%)。
3. 讨论
3.1 小儿阑尾炎的特点
3.1.1 病史及症状体征不典型
特别是2岁以下患者不能清楚提供病史， 上呼吸道感染，扁桃体炎、胃肠炎常为其诱因，加上小儿的神经系统发育尚不健全，机体调节和适应能力较差，而使得阑尾炎的症状表现不典型，其早期临床表现又非特殊性，仅有厌食、恶心、呕吐、腹泻和脱水等症状。易误诊为急性胃肠炎而延误病情。
3.1.2 误诊率高
由于小儿阑尾炎症状和体征多不典型，尤其是年龄越小，症状越不典型，短时间内即发生穿孔、坏死、弥漫性腹膜炎，故容易误诊或延误诊断。国内报道婴幼儿阑尾炎误诊率为35%～50%[2]。原因主要有： ①临床症状不典型，胃肠道反应比较突出，常以频繁的恶心、呕吐为首发症状，同时低年龄组患儿常不能确切表达腹痛的性质和部位，而代之以哭闹。②起病诱因所致的假象：上呼吸道感染、扁桃体炎等疾病是小儿急性阑尾炎的诱发因素，特别是一些发热反应出现较早而不以腹痛为最初症状的病例更容易误诊。③小儿查体常不合作：且盲肠位置较高，腹部是否有压痛和压痛的范围、程度都不易确定；④就诊晚而掩盖了病情：小儿急性阑尾炎的早期，通常被误诊为呼吸道感染、肠炎、肠蛔虫症等，多数病例已发生阑尾穿孔、脓肿形成，使病情复杂化而误诊。⑤阑尾位置异常所致的假象：盲肠后腹膜外阑尾炎，早期腹痛轻、部位不定，当阑尾穿孔后形成肠腔梗阻而误诊。⑥医生忽视病史资料，对临床表现和实验室检查结果未经全面综合分析判断。
3.1.3 穿孔率高，全身症状重
由于小儿盲肠相对游离，阑尾壁薄，肌层组织少，阑尾黏膜下层淋巴滤泡丰富，一旦阑尾壁发生梗阻或血运发生障碍，极易引起坏死、穿孔。
3.2 诊断和鉴别诊断
小儿急性阑尾炎的诊断要点：小儿阑尾炎发病前常有上呼吸道感染、扁桃腺炎、肠炎等诱因。常以发热、咳嗽、哭闹、呕吐和腹泻等症状就诊，阑尾炎症状不典型甚至不一定以腹痛为最初症状，接诊医生除上述症状认真考虑有关疾病外，也不能忽略腹部体检。一旦发现腹部体检有可疑体征时，应想到急性阑尾炎可能，须留院观察或随诊。能够诉腹痛的小儿，应严密注意腹痛性质、部位及伴随症状。婴幼儿不能诉腹痛，凡有呕吐、腹泻、不明原因发热时都应想到急性阑尾炎可能。若患儿腹痛超过8h或长期哭闹时，急性阑尾炎可能性极大。直肠指诊对年龄稍大且能合作的儿童发现直肠右前壁触痛，对诊断急性阑尾炎有决定意义。婴幼儿不合作，直肠指诊不可靠。B型超声波检查和动态观察对诊断急性阑尾炎是一种安全可靠的诊断手段。
3.3治疗原则
根据小儿阑尾解剖特点，阑尾发炎时，穿孔率高，病情变化快，全身中毒症状重[3]。故对小儿阑尾炎手术治疗应持积极态度。有学者认为误切阑尾所致的并发症和死亡率比误诊导致阑尾穿孔术后发生的并发症和死亡率要低，认为小儿急性阑尾炎“宁可误切不可误诊”[4]。但应牢记小儿急性阑尾炎诊断注意事项，提高诊断水平，充分发挥B 超的诊断价值，尽量避免误诊误切阑尾。术后合理使用抗生素：阑尾炎或并发腹膜炎的病例半数以上为G-杆菌及厌氧菌的混合感染[5]，故选用氨苄青霉素、庆大霉素、甲硝唑或头孢菌素三代、甲硝唑联合运用是最恰当的，对感染较重的病例，必要时应根据药敏试验结果选用抗生素。小儿体液代谢较旺盛，身体发育还不成熟，各系统调节功能差，易发生水和电解质紊乱，故应足量补充液体，注意电解质平衡。术后鼓励患儿早期活动，促进胃肠功能恢复，减少术后并发症。本组病例均经手术治疗，效果满意，均痊愈出院，无死亡病例。我院经验证明：治疗小儿急性阑尾炎成功的关键是早期诊断并及时手术。
参考文献
1吴阶平，裘法祖.主编.黄家驷外科学〔M〕.第4 版.北京：人民卫生出版社，1997，11367
2靳明林，石彦.误诊为急性肠梗阻的小儿穿孔性阑尾炎的分析[J].第三军医大学学报，2003，25 (12)：1041-1044
3王果，李振东.小儿外科手术学[M].北京.人民卫生出版社，2000.552
4夏穗生.现代腹部外科学[M].湖北：湖北科学技术出版社， 1996，2651
5金百祥.小儿急性阑尾炎临床诊治问题[J].实用外科杂志，1989，7：368 (王文兵)
关键词：急性阑尾炎/外科学；小儿；诊断；手术
急性阑尾炎是外科常见病，一般成年人急性阑尾炎诊断多无困难，早期治疗效果非常好。急性阑尾炎小儿患者由于生理、解剖特点，一旦发病，炎症病变发展较快，且由于年龄小，临床表现不典型，病史采集困难等诸多因素影响，常易误诊[1]。我院自1998 年12 月～2008年1 2月经手术证实为小儿急性阑尾炎共189 例，现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组189 例，其中男132例，女57 例。年龄18月～14 岁(平均年龄10.26岁)，其中14-10岁116例， 10-6岁者62例，6-1.5岁11例。发病到就诊时间8～72h。均经手术和病理证实阑尾炎诊断。
1.2 临床表现：
腹痛： 本组病例除2岁以前小儿烦躁哭闹、精神差、拒食、活动少外，余患儿均诉腹痛，多为突发脐周疼痛。其中有转移性右下腹痛146 例(占77.25 %)。但有时因症状不典型、小儿年龄小、诉说病情不十分确切、拒绝检查等，影响诊断准确率，不同病理类型阑尾炎腹痛有差异。全身症状：早期乏力、头痛、低热、精神食欲差，体温高于38.5℃者共108例(57.13%)。实验室检查： 多数患儿白细胞计数和中性粒细胞比例增高。
2 治疗方法及结果
本组病例均手术治疗，8岁以下在基础麻醉下，8-12岁在连续硬膜外麻醉下，行阑尾切除术，手术过程顺利，均痊愈出院。术后诊断化脓性阑尾炎99例(52.38 %)，坏疽性57例(30.16%)，单纯性33例(17.46%) ，其中化脓性、坏疽性阑尾炎并发弥散性腹膜炎65例(34.39%)。
3. 讨论
3.1 小儿阑尾炎的特点
3.1.1 病史及症状体征不典型
特别是2岁以下患者不能清楚提供病史， 上呼吸道感染，扁桃体炎、胃肠炎常为其诱因，加上小儿的神经系统发育尚不健全，机体调节和适应能力较差，而使得阑尾炎的症状表现不典型，其早期临床表现又非特殊性，仅有厌食、恶心、呕吐、腹泻和脱水等症状。易误诊为急性胃肠炎而延误病情。
3.1.2 误诊率高
由于小儿阑尾炎症状和体征多不典型，尤其是年龄越小，症状越不典型，短时间内即发生穿孔、坏死、弥漫性腹膜炎，故容易误诊或延误诊断。国内报道婴幼儿阑尾炎误诊率为35%～50%[2]。原因主要有： ①临床症状不典型，胃肠道反应比较突出，常以频繁的恶心、呕吐为首发症状，同时低年龄组患儿常不能确切表达腹痛的性质和部位，而代之以哭闹。②起病诱因所致的假象：上呼吸道感染、扁桃体炎等疾病是小儿急性阑尾炎的诱发因素，特别是一些发热反应出现较早而不以腹痛为最初症状的病例更容易误诊。③小儿查体常不合作：且盲肠位置较高，腹部是否有压痛和压痛的范围、程度都不易确定；④就诊晚而掩盖了病情：小儿急性阑尾炎的早期，通常被误诊为呼吸道感染、肠炎、肠蛔虫症等，多数病例已发生阑尾穿孔、脓肿形成，使病情复杂化而误诊。⑤阑尾位置异常所致的假象：盲肠后腹膜外阑尾炎，早期腹痛轻、部位不定，当阑尾穿孔后形成肠腔梗阻而误诊。⑥医生忽视病史资料，对临床表现和实验室检查结果未经全面综合分析判断。
3.1.3 穿孔率高，全身症状重
由于小儿盲肠相对游离，阑尾壁薄，肌层组织少，阑尾黏膜下层淋巴滤泡丰富，一旦阑尾壁发生梗阻或血运发生障碍，极易引起坏死、穿孔。
3.2 诊断和鉴别诊断
小儿急性阑尾炎的诊断要点：小儿阑尾炎发病前常有上呼吸道感染、扁桃腺炎、肠炎等诱因。常以发热、咳嗽、哭闹、呕吐和腹泻等症状就诊，阑尾炎症状不典型甚至不一定以腹痛为最初症状，接诊医生除上述症状认真考虑有关疾病外，也不能忽略腹部体检。一旦发现腹部体检有可疑体征时，应想到急性阑尾炎可能，须留院观察或随诊。能够诉腹痛的小儿，应严密注意腹痛性质、部位及伴随症状。婴幼儿不能诉腹痛，凡有呕吐、腹泻、不明原因发热时都应想到急性阑尾炎可能。若患儿腹痛超过8h或长期哭闹时，急性阑尾炎可能性极大。直肠指诊对年龄稍大且能合作的儿童发现直肠右前壁触痛，对诊断急性阑尾炎有决定意义。婴幼儿不合作，直肠指诊不可靠。B型超声波检查和动态观察对诊断急性阑尾炎是一种安全可靠的诊断手段。
3.3治疗原则
根据小儿阑尾解剖特点，阑尾发炎时，穿孔率高，病情变化快，全身中毒症状重[3]。故对小儿阑尾炎手术治疗应持积极态度。有学者认为误切阑尾所致的并发症和死亡率比误诊导致阑尾穿孔术后发生的并发症和死亡率要低，认为小儿急性阑尾炎“宁可误切不可误诊”[4]。但应牢记小儿急性阑尾炎诊断注意事项，提高诊断水平，充分发挥B 超的诊断价值，尽量避免误诊误切阑尾。术后合理使用抗生素：阑尾炎或并发腹膜炎的病例半数以上为G-杆菌及厌氧菌的混合感染[5]，故选用氨苄青霉素、庆大霉素、甲硝唑或头孢菌素三代、甲硝唑联合运用是最恰当的，对感染较重的病例，必要时应根据药敏试验结果选用抗生素。小儿体液代谢较旺盛，身体发育还不成熟，各系统调节功能差，易发生水和电解质紊乱，故应足量补充液体，注意电解质平衡。术后鼓励患儿早期活动，促进胃肠功能恢复，减少术后并发症。本组病例均经手术治疗，效果满意，均痊愈出院，无死亡病例。我院经验证明：治疗小儿急性阑尾炎成功的关键是早期诊断并及时手术。
参考文献
1吴阶平，裘法祖.主编.黄家驷外科学〔M〕.第4 版.北京：人民卫生出版社，1997，11367
2靳明林，石彦.误诊为急性肠梗阻的小儿穿孔性阑尾炎的分析[J].第三军医大学学报，2003，25 (12)：1041-1044
3王果，李振东.小儿外科手术学[M].北京.人民卫生出版社，2000.552
4夏穗生.现代腹部外科学[M].湖北：湖北科学技术出版社， 1996，2651
5金百祥.小儿急性阑尾炎临床诊治问题[J].实用外科杂志，1989，7：368 (王文兵)