探讨急重度胰腺炎手术治疗的临床体会
【摘 要】目的：探讨急重度胰腺炎手术治疗的体会。方法 对40例急性胰腺炎患者行手术治疗进行回顾性分析。结果 40例急性胰腺炎患者中，治愈38例，缓解2例，全部治愈出院。结论 早期明确诊断，积极对症治疗，清除坏死组织，力求简单。
【关键词】急性胰腺炎;急腹症;手术;疗效
急性胰腺炎是比较常见的急腹症，急性胰腺炎诊断中最重要的是胰腺炎严重程度的判断，假如判断为重症急性胰腺炎，如何进行合理的治疗，坏死严重或合并感染者应手术清创，清除胰内外的坏死感染组织，引流小网膜腔和腹膜后有毒物质和渗出液。选取临床2011年6月～2013年6月收治的严重急性胰腺炎患40例行手术治疗，临床效果分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：选择2011年6月～2013年6月期间入院的急性胰腺炎患者40 例，其中男24 例，女16 例，年龄19～56 岁。突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，经检查可除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻，患者中体温>38℃患者，平均在发病后12 h内由患者家属送入院。
1.2 辅助检查：血清淀粉酶高于500U/dl(正常值40～180 U/dl)或高于128 U/dl(正常值8～64 U/dl)即提示本病[1]。严重的出血坏死性胰腺炎，由于腺泡严重破坏，淀粉酶生成减少，血、尿淀粉酶值均不升高。尿淀粉酶高于1000U/dl(正常值80～100 U/dl)或超过256 U/dl(正常值8～32 U/dl)即提示本病。一般发病2天后血钙开始下降，重症病人可降低至2mmol/L以下，当低于1.82mmol/L时可出现手足抽搐，降至1.75mmoL/L以下时，病人死亡率较高[1]。B超、CT检查可以明确胰腺炎病变的性质、部位和范围，有无胰腺外浸润及范围和程度，是否合并胆道结石等。
1.3 手术治疗：手术包括胆囊切除、胆管的探查及引流，胰腺坏死灶清除、引流等。吸净腹腔渗液，分离腹膜后间隙，清除胰腺及胰腺周围的坏死组织，在胰腺周围放置多根多孔多腔的引流管，以便术后冲洗、引流，去除残存的感染坏死灶及继续出现的坏死组织。如果发现有十二指肠淤积的因素存在，应予简单处理，可以行空肠侧侧吻合。手术结束前行空肠造口是非常必要的，可为术后早期肠内营养提供途径。重症急性胰腺炎病人可出现严重的代谢功能障碍，处于高代谢状态，蛋白质和热量的需要明显增多。肠内营养能使肠黏膜维持正常细胞结构和细胞间连接及绒毛高度，使肠黏膜的机械屏障不至受损，肠道固有菌群正常生长，维持了生物屏障的作用;同时肠道菌丛正常生长，维持了肠道菌群的恒定，并有助于肠道细胞正常分泌S-IgA。近年来有学者主张行早期肠内营养支持，发现重症急性胰腺炎发病 48-72h 内行肠内营养是安全、可行的，并能降低脓毒症的发生，途径一般选择鼻空肠管或经皮空肠造口。
2 结果
40例急性胰腺炎患者中，治愈38例，缓解2例，全部治愈出院。
3 讨论
急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热。而出血坏死型胰腺炎的症状除上述情况外，又因胰腺有出血、坏死和自溶，故又可出现休克、高热、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等。恶性呕吐伴随血淀粉酶或脂肪酶升高，诊断常较明确，还可以通过CT、MRI作进一步检查。急性胰腺炎手术指征仍然是胰腺坏死感染，一般在全身感染期施行坏死感染灶清除引流术[2]。然而，非感染性胰腺坏死极可能发生感染，一旦发生，患者的全身状况迅速恶化，并导致迟发性MODS及腹腔出血等，同时感染病灶清除术中及术后并发症的发生率亦增加。对可疑病例，可行腹腔穿刺，对鉴别胃肠穿孔有积极意义，真正需要手术来帮助诊断的情况极少。假如意外地在手术中发现胰腺炎，应行胆囊切除术，并进行术中胆管造影，胆总管如有结石，应予取除，但在此时期，不应对胰腺进行手术处理。
手术指征是梗阻性胆源性胰腺炎、胰腺坏死感染、胰腺脓肿。临床上诊断不确定的病例以及经合理支持治疗后临床症状继续恶化的情形也应手术治疗。手术操作中应坚持宜简不宜繁的原则，尽可能保留尚有可能存活的胰腺组织，注意避免主胰管的损伤，减少对胰周其他脏器的干扰，保证胰周引流管的畅通，从而缓解和减轻病程的进展，降低早期病死率。重视抗休克、抗感染、维持水电解质平衡、营养支持及胰酶抑制剂的适时适量应用。重症监护及防治多器官功能衰竭是提高重症急性胰腺炎救治成功率的关键之一，术后需确保引流管的畅通，拔管时机决定于引流物的量及B超检查结果。但临床上在对重症急性胰腺炎采用手术治疗的具体时机上仍有不同意见，总的共识是需掌握重症急性胰腺炎早期手术和延期中转手术的适应证及手术方法等。
经前腹壁的切口，探查腹腔脏器的坏死与感染、清除坏死组织，一定要探查结肠旁沟、胰周及胰腺。部分病人横结肠可能受累坏死，遇此情况应行扩大的右半结肠切除术、回肠造口术、结肠黏膜造口术(或封闭结肠)，不可将坏死的横结肠残留体内。术后，应进行腹腔灌洗引流，灌洗量不少于1～2L/d，持续3～4天。30%的病人因感染复发而需再次手术。术后手术区域的静脉出血或渗血是十分棘手的问题，可用凡士林纱布或类似的非黏性材料覆盖局部，并用大块纱垫包扎。手术切口可以敞开或缝合，切口处应进行规则的换药。如进行再次手术，且无局部出血，可于腹腔内放置多处引流，每48小时换药一次，直至肉芽增生，伤口愈合，此工作非常麻烦而且费时。开放引流的术式有两种，经前腹壁的路径或经后腹壁的路径，那种术式更好，目前尚无法评价，但老年人、有脏器功能衰竭者应尽量选用创伤小的术式。故理论上，如条件允许，应切除胆囊并检查胆总管有无结石。
4 体会
重症急性胰腺炎术后早期并发症主要有急性呼吸窘迫综合征、中毒性休克、肾脏功能衰竭、应激性溃疡出血等;后期主要有胃肠瘘、胰瘘、腹腔脓肿、败血症等。如何早期发现，适时合理地治疗重症急性胰腺炎及其并发症，仍是目前胰腺炎治疗领域的难题和焦点。SAP在临床上起病急，致死率高，发病机制较复杂，临床医生应以简单、有效、创伤小的方式为原则，及时准确进行诊断治疗，减少患者的痛苦。
参考文献：
[1]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准.中华外科杂志，1997，35(12)：773-775.
[2]王兴鹏.重症急性胰腺炎的临床治疗策略[J].中华急诊医学杂志，2006，15(2)：101-102. (李杰)
【关键词】急性胰腺炎;急腹症;手术;疗效
急性胰腺炎是比较常见的急腹症，急性胰腺炎诊断中最重要的是胰腺炎严重程度的判断，假如判断为重症急性胰腺炎，如何进行合理的治疗，坏死严重或合并感染者应手术清创，清除胰内外的坏死感染组织，引流小网膜腔和腹膜后有毒物质和渗出液。选取临床2011年6月～2013年6月收治的严重急性胰腺炎患40例行手术治疗，临床效果分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：选择2011年6月～2013年6月期间入院的急性胰腺炎患者40 例，其中男24 例，女16 例，年龄19～56 岁。突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，经检查可除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻，患者中体温>38℃患者，平均在发病后12 h内由患者家属送入院。
1.2 辅助检查：血清淀粉酶高于500U/dl(正常值40～180 U/dl)或高于128 U/dl(正常值8～64 U/dl)即提示本病[1]。严重的出血坏死性胰腺炎，由于腺泡严重破坏，淀粉酶生成减少，血、尿淀粉酶值均不升高。尿淀粉酶高于1000U/dl(正常值80～100 U/dl)或超过256 U/dl(正常值8～32 U/dl)即提示本病。一般发病2天后血钙开始下降，重症病人可降低至2mmol/L以下，当低于1.82mmol/L时可出现手足抽搐，降至1.75mmoL/L以下时，病人死亡率较高[1]。B超、CT检查可以明确胰腺炎病变的性质、部位和范围，有无胰腺外浸润及范围和程度，是否合并胆道结石等。
1.3 手术治疗：手术包括胆囊切除、胆管的探查及引流，胰腺坏死灶清除、引流等。吸净腹腔渗液，分离腹膜后间隙，清除胰腺及胰腺周围的坏死组织，在胰腺周围放置多根多孔多腔的引流管，以便术后冲洗、引流，去除残存的感染坏死灶及继续出现的坏死组织。如果发现有十二指肠淤积的因素存在，应予简单处理，可以行空肠侧侧吻合。手术结束前行空肠造口是非常必要的，可为术后早期肠内营养提供途径。重症急性胰腺炎病人可出现严重的代谢功能障碍，处于高代谢状态，蛋白质和热量的需要明显增多。肠内营养能使肠黏膜维持正常细胞结构和细胞间连接及绒毛高度，使肠黏膜的机械屏障不至受损，肠道固有菌群正常生长，维持了生物屏障的作用;同时肠道菌丛正常生长，维持了肠道菌群的恒定，并有助于肠道细胞正常分泌S-IgA。近年来有学者主张行早期肠内营养支持，发现重症急性胰腺炎发病 48-72h 内行肠内营养是安全、可行的，并能降低脓毒症的发生，途径一般选择鼻空肠管或经皮空肠造口。
2 结果
40例急性胰腺炎患者中，治愈38例，缓解2例，全部治愈出院。
3 讨论
急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热。而出血坏死型胰腺炎的症状除上述情况外，又因胰腺有出血、坏死和自溶，故又可出现休克、高热、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等。恶性呕吐伴随血淀粉酶或脂肪酶升高，诊断常较明确，还可以通过CT、MRI作进一步检查。急性胰腺炎手术指征仍然是胰腺坏死感染，一般在全身感染期施行坏死感染灶清除引流术[2]。然而，非感染性胰腺坏死极可能发生感染，一旦发生，患者的全身状况迅速恶化，并导致迟发性MODS及腹腔出血等，同时感染病灶清除术中及术后并发症的发生率亦增加。对可疑病例，可行腹腔穿刺，对鉴别胃肠穿孔有积极意义，真正需要手术来帮助诊断的情况极少。假如意外地在手术中发现胰腺炎，应行胆囊切除术，并进行术中胆管造影，胆总管如有结石，应予取除，但在此时期，不应对胰腺进行手术处理。
手术指征是梗阻性胆源性胰腺炎、胰腺坏死感染、胰腺脓肿。临床上诊断不确定的病例以及经合理支持治疗后临床症状继续恶化的情形也应手术治疗。手术操作中应坚持宜简不宜繁的原则，尽可能保留尚有可能存活的胰腺组织，注意避免主胰管的损伤，减少对胰周其他脏器的干扰，保证胰周引流管的畅通，从而缓解和减轻病程的进展，降低早期病死率。重视抗休克、抗感染、维持水电解质平衡、营养支持及胰酶抑制剂的适时适量应用。重症监护及防治多器官功能衰竭是提高重症急性胰腺炎救治成功率的关键之一，术后需确保引流管的畅通，拔管时机决定于引流物的量及B超检查结果。但临床上在对重症急性胰腺炎采用手术治疗的具体时机上仍有不同意见，总的共识是需掌握重症急性胰腺炎早期手术和延期中转手术的适应证及手术方法等。
经前腹壁的切口，探查腹腔脏器的坏死与感染、清除坏死组织，一定要探查结肠旁沟、胰周及胰腺。部分病人横结肠可能受累坏死，遇此情况应行扩大的右半结肠切除术、回肠造口术、结肠黏膜造口术(或封闭结肠)，不可将坏死的横结肠残留体内。术后，应进行腹腔灌洗引流，灌洗量不少于1～2L/d，持续3～4天。30%的病人因感染复发而需再次手术。术后手术区域的静脉出血或渗血是十分棘手的问题，可用凡士林纱布或类似的非黏性材料覆盖局部，并用大块纱垫包扎。手术切口可以敞开或缝合，切口处应进行规则的换药。如进行再次手术，且无局部出血，可于腹腔内放置多处引流，每48小时换药一次，直至肉芽增生，伤口愈合，此工作非常麻烦而且费时。开放引流的术式有两种，经前腹壁的路径或经后腹壁的路径，那种术式更好，目前尚无法评价，但老年人、有脏器功能衰竭者应尽量选用创伤小的术式。故理论上，如条件允许，应切除胆囊并检查胆总管有无结石。
4 体会
重症急性胰腺炎术后早期并发症主要有急性呼吸窘迫综合征、中毒性休克、肾脏功能衰竭、应激性溃疡出血等;后期主要有胃肠瘘、胰瘘、腹腔脓肿、败血症等。如何早期发现，适时合理地治疗重症急性胰腺炎及其并发症，仍是目前胰腺炎治疗领域的难题和焦点。SAP在临床上起病急，致死率高，发病机制较复杂，临床医生应以简单、有效、创伤小的方式为原则，及时准确进行诊断治疗，减少患者的痛苦。
参考文献：
[1]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准.中华外科杂志，1997，35(12)：773-775.
[2]王兴鹏.重症急性胰腺炎的临床治疗策略[J].中华急诊医学杂志，2006，15(2)：101-102. (李杰)