第二跖背复合组织皮瓣修复手指软组织缺损的临床应用
【摘 要】目的 探讨游离第二跖背复合组织皮瓣移植修复手指皮肤软组织合并肌腱神经缺损的临床疗效。方法 自2010年以来，我院对23例手指皮肤软组织合并肌腱神经缺损的患者采用第二跖背复合组织皮瓣进行修复。结果 23例皮瓣全部成活，除1例皮瓣的远端坏死经换药愈合外，其余22例皮瓣的外形及功能良好。结论 采用第二跖背复合组织皮瓣移植修复手指皮肤软组织合并肌腱神经缺损是一种理想的术式。
【关键词】手；损伤；外科皮瓣；显微外科技术
手指皮肤软组织合并肌腱神经缺损是临床上常见的损伤，修复的方法很多。自2010年以来，我院采用游离第二跖背复合组织皮瓣治疗23例手指皮肤软组织合并肌腱神经缺损，取得了满意疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组23例，男18例，女5例；年龄22～53岁。左手16例，右手7例，均合并不同手指的肌腱和(或)神经缺损。其中一期行第二跖背复合组织皮瓣修复术12例，11例先行清创，伴骨折者复位、固定骨折，并标记肌腱神经断端；二期行第二跖背复合组织皮瓣修复术。
1.2手术方法
术前用超声多普探测仪探测足背动脉、第二跖背动脉及足背动脉弓的走行位置并以龙胆紫标记，以便手术时辨认。手术采用臂丛神经阻滞麻醉及连续硬膜外麻醉，供、受区肢体分别上气压止血。⑴首先对创面行彻底清创，伴骨折者复位、固定骨折，游离患指动静脉及肌腱神经断端以备用。根据受区创面大小及组织缺损的具体情况以第二跖背动脉走行为轴线设计皮瓣。沿皮瓣设计线切开近端皮肤，显露大隐静脉，并在深膜下剥离皮瓣，将大隐静脉保留在皮瓣内，结扎无关分支。大隐静脉缺如或纤细者，可将小隐静脉保留在皮瓣内备用，另可足背较粗静脉备用。切开第二、三跖骨基底部间，显露第二跖背动脉、神经。在足背内侧切开皮瓣，于深筋膜下向腓侧解剖分离，越过第二足趾伸肌腱后紧贴骨膜剥离。术中需切断第二足趾趾短伸肌以充分暴露第二跖背动脉，仔细、轻柔地游离第二跖背动脉脉主干，结扎足背动脉弓。沿动脉向远端剥离皮瓣，注意保护皮肤穿支。结扎足底深支及腓侧弓形动脉，注意要将所需的趾伸肌腱(第二足趾趾短伸肌腱)带入皮瓣内，于近节趾骨处切断并与皮缘暂时缝合固定，再切开皮瓣的腓侧，也从深筋膜下剥离，至趾短伸肌腱处，应向深侧剥离，最终从两侧会师完成皮瓣游离。切取皮瓣过程中要保留第二趾趾背神经以备用。皮瓣游离后，松止血带，使皮瓣恢复足够的供血后断蒂移至受区。合并2—5指近节背侧皮肤缺损者，可将皮瓣远端行分叶后覆盖创面。最后将大隐静脉与头静脉(足背静脉与指背静脉)、第二跖背动脉与指固有动脉进行端端吻合，第二跖背神经与指背神经缝接；⑵足背创面处理：如有肌腱裸露，利用腱周组织或近旁的软组织缝合覆盖。将第二足趾趾长伸肌腱置于创面内侧皮缘下，用皮肤覆盖。创面周围皮缘与足背组织皮下缝合，以缩小创面。残余创面切取大腿中厚或全厚皮片覆盖(或直接缝合)。石膏固定小腿及足部于功能位，3周拆除。
2结果
本组23例皮瓣中，除1例皮瓣分叶的无端坏死(经换药后愈合)外，其余中22例皮瓣均利成活。术后给予积极的功能康复，随访6～24月，23例皮瓣质地、色泽接近正常皮肤，各手指的屈伸功能良好，感觉恢复满意；3例因瘢痕挛缩部分手指屈曲略受限。供足负重及行走功能无明显影响。、3讨论
3.1手术适应证
⑴手指掌、背侧软组织缺损，需双侧指固有动脉均无损伤，若一侧动脉已损伤或供血不良时不应采取此术式；⑵受区手部关节被动活动良好，供足局部条件好，皮肤无损伤。供、受区都应有良好的知名动、静脉或其外径可供缝合的小血管，并阻断此动、静脉后，不影响其供区血循环；⑶足背肌腱皮瓣切取后，功能一定程度受限，供区植皮常会遗留瘢痕，故选用时应加以考虑。
3.2注意事项
⑴根据足背动脉解剖特点〔2〕，进行肌腱皮瓣移植时沿肌腱深面解剖，不仅手术方便，而且易于保护皮瓣的血液循环，并使肌腱与皮瓣连在一起，也保护了肌腱的血循环，有利于肌腱的成活；⑵供足大隐静脉常因病人外伤、手术或多次穿刺输等，使其阻塞不能利用，可利用足背管径合适的静脉；⑶术中尽可能保留骨膜及伸肌腱腱周组织，以利于游离植皮的成活。否则，易形成新的创面残留；⑷术中应保证血管的吻合质量，血管蒂无张力、无蒂扭转、无压迫。
3.3皮瓣优缺点
优点：⑴足部皮瓣与手部组织具有同源性。皮瓣薄、柔软、质地优良，修复后外形逼真。血管解剖恒定，位置表浅，容易制备。血管蒂长、管径大、易于吻合，且仅需吻合一组血管，简便了手术过程。皮瓣移植后血供丰富易存活，成功率高。皮瓣携带神经，适合手部感觉功能的恢复；⑵联合皮瓣设计应用灵活，合并多指指背皮肤缺损者，可设计分叶皮瓣，既一次性覆盖了创面，又避免了二次分指手术的繁琐。将皮瓣移植与肌腱移植两次手术一次完成⑶减轻了患者的痛苦和经济负担4)供区隐蔽，愈后不影响美观。缺点：供区不能直接缝合时，需要植皮修复，而且会留瘢痕。
参考文献：
〔1〕曲志勇，程国良，郝铸仁。实用手外科手术学〔M〕。第2版。北京：人民军医出版社，2008.82-83.
〔2〕王澍寰。手外科〔M〕。第2版。北京：人民卫生出版社，2002.146-147. (高大公)
【关键词】手；损伤；外科皮瓣；显微外科技术
手指皮肤软组织合并肌腱神经缺损是临床上常见的损伤，修复的方法很多。自2010年以来，我院采用游离第二跖背复合组织皮瓣治疗23例手指皮肤软组织合并肌腱神经缺损，取得了满意疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组23例，男18例，女5例；年龄22～53岁。左手16例，右手7例，均合并不同手指的肌腱和(或)神经缺损。其中一期行第二跖背复合组织皮瓣修复术12例，11例先行清创，伴骨折者复位、固定骨折，并标记肌腱神经断端；二期行第二跖背复合组织皮瓣修复术。
1.2手术方法
术前用超声多普探测仪探测足背动脉、第二跖背动脉及足背动脉弓的走行位置并以龙胆紫标记，以便手术时辨认。手术采用臂丛神经阻滞麻醉及连续硬膜外麻醉，供、受区肢体分别上气压止血。⑴首先对创面行彻底清创，伴骨折者复位、固定骨折，游离患指动静脉及肌腱神经断端以备用。根据受区创面大小及组织缺损的具体情况以第二跖背动脉走行为轴线设计皮瓣。沿皮瓣设计线切开近端皮肤，显露大隐静脉，并在深膜下剥离皮瓣，将大隐静脉保留在皮瓣内，结扎无关分支。大隐静脉缺如或纤细者，可将小隐静脉保留在皮瓣内备用，另可足背较粗静脉备用。切开第二、三跖骨基底部间，显露第二跖背动脉、神经。在足背内侧切开皮瓣，于深筋膜下向腓侧解剖分离，越过第二足趾伸肌腱后紧贴骨膜剥离。术中需切断第二足趾趾短伸肌以充分暴露第二跖背动脉，仔细、轻柔地游离第二跖背动脉脉主干，结扎足背动脉弓。沿动脉向远端剥离皮瓣，注意保护皮肤穿支。结扎足底深支及腓侧弓形动脉，注意要将所需的趾伸肌腱(第二足趾趾短伸肌腱)带入皮瓣内，于近节趾骨处切断并与皮缘暂时缝合固定，再切开皮瓣的腓侧，也从深筋膜下剥离，至趾短伸肌腱处，应向深侧剥离，最终从两侧会师完成皮瓣游离。切取皮瓣过程中要保留第二趾趾背神经以备用。皮瓣游离后，松止血带，使皮瓣恢复足够的供血后断蒂移至受区。合并2—5指近节背侧皮肤缺损者，可将皮瓣远端行分叶后覆盖创面。最后将大隐静脉与头静脉(足背静脉与指背静脉)、第二跖背动脉与指固有动脉进行端端吻合，第二跖背神经与指背神经缝接；⑵足背创面处理：如有肌腱裸露，利用腱周组织或近旁的软组织缝合覆盖。将第二足趾趾长伸肌腱置于创面内侧皮缘下，用皮肤覆盖。创面周围皮缘与足背组织皮下缝合，以缩小创面。残余创面切取大腿中厚或全厚皮片覆盖(或直接缝合)。石膏固定小腿及足部于功能位，3周拆除。
2结果
本组23例皮瓣中，除1例皮瓣分叶的无端坏死(经换药后愈合)外，其余中22例皮瓣均利成活。术后给予积极的功能康复，随访6～24月，23例皮瓣质地、色泽接近正常皮肤，各手指的屈伸功能良好，感觉恢复满意；3例因瘢痕挛缩部分手指屈曲略受限。供足负重及行走功能无明显影响。、3讨论
3.1手术适应证
⑴手指掌、背侧软组织缺损，需双侧指固有动脉均无损伤，若一侧动脉已损伤或供血不良时不应采取此术式；⑵受区手部关节被动活动良好，供足局部条件好，皮肤无损伤。供、受区都应有良好的知名动、静脉或其外径可供缝合的小血管，并阻断此动、静脉后，不影响其供区血循环；⑶足背肌腱皮瓣切取后，功能一定程度受限，供区植皮常会遗留瘢痕，故选用时应加以考虑。
3.2注意事项
⑴根据足背动脉解剖特点〔2〕，进行肌腱皮瓣移植时沿肌腱深面解剖，不仅手术方便，而且易于保护皮瓣的血液循环，并使肌腱与皮瓣连在一起，也保护了肌腱的血循环，有利于肌腱的成活；⑵供足大隐静脉常因病人外伤、手术或多次穿刺输等，使其阻塞不能利用，可利用足背管径合适的静脉；⑶术中尽可能保留骨膜及伸肌腱腱周组织，以利于游离植皮的成活。否则，易形成新的创面残留；⑷术中应保证血管的吻合质量，血管蒂无张力、无蒂扭转、无压迫。
3.3皮瓣优缺点
优点：⑴足部皮瓣与手部组织具有同源性。皮瓣薄、柔软、质地优良，修复后外形逼真。血管解剖恒定，位置表浅，容易制备。血管蒂长、管径大、易于吻合，且仅需吻合一组血管，简便了手术过程。皮瓣移植后血供丰富易存活，成功率高。皮瓣携带神经，适合手部感觉功能的恢复；⑵联合皮瓣设计应用灵活，合并多指指背皮肤缺损者，可设计分叶皮瓣，既一次性覆盖了创面，又避免了二次分指手术的繁琐。将皮瓣移植与肌腱移植两次手术一次完成⑶减轻了患者的痛苦和经济负担4)供区隐蔽，愈后不影响美观。缺点：供区不能直接缝合时，需要植皮修复，而且会留瘢痕。
参考文献：
〔1〕曲志勇，程国良，郝铸仁。实用手外科手术学〔M〕。第2版。北京：人民军医出版社，2008.82-83.
〔2〕王澍寰。手外科〔M〕。第2版。北京：人民卫生出版社，2002.146-147. (高大公)