县级医院实行药品零差率面临的问题探析
【摘 要】探析县级医院实行药品零差率面临的问题，发现存在补偿机制不健全、“价格洼地”效应加重“看病难”、区域间实施不平衡和部分“零差价”销售药品药价依然偏高等问题。并针对性地提出“按人头付费”、付费标准动态变化、合理设计支付方式和分级诊疗制度等解决对策。
【关键词】县级医院;药品零差率;问题;解决措施
2009年以来，我国进行了一系列新的医疗改革，改革要求推进公立医院的改革和建立国家基本药物制度。随着医改的深入，2011年国家提出要以县级公立医院作为突破口，加快推进公立医院改革试点[1]，而县级公立医院综合改革又以药品零差率为切入点。县级医院是统领我国农村的医疗卫生服务网络，与乡镇卫生院相比，县级医院具有病情严重且复杂、用药范围较广和医疗保险险种不尽相同等特点，所以在县级医院推行药品零差率的销售改革难度比较大。本文旨在分析县级医院实行药品零差率销售过程中可能出现的问题，并针对问题提出相应的解决对策。
1县级医院实施药品零差率销售可能面临的问题
1.1补偿机制尚不健全，推行零差率增加财政负担
在县级医院推行药品销售零差率，主要目的是从根本上转变公立医院“以药养医”的传统运行方式，实现医疗服务与药品销售分开，以达到降低患者治疗费用，使医疗的社会公益性得到彰显。但是，这需要雄厚的财力支持，如果在这些医院强制推行药品销售零差率，切断医院药品的收入来源，而又无充足的地方财政收入支撑，势必增加当地或者中央财政的负担。药品销售零差率的推行也会因此大打折扣。
1.2可能因县级医院价格洼地效应加重“看病难”
目前药品销售零差率只在县级公立医院开展，而我们知道县级公立医院只是整个县域医疗市场的一部分。例如部分地区民营医院发展比较快，在整个县域医疗中的份额甚至超过三分之二，为解决当地医疗资源不足作出了重大贡献。但是如果仅仅是县级公立的医院推行药品销售零差率，会使得实施药品销售零差率的县级公立医院医疗价格低于当地其他医院，形成价格洼地效应，这个效应可能会吸引很多的患者转向县级公立医院就诊，这种突然增加的就诊量极有可能超过当地县级公立医院的医疗服务能力，造成“看病难”的现象。
1.3区域间发展不平衡
夏林兵等[2]研究发现，县级医院药品销售“零差率”还没有完全铺开，而且不同区域的发展非常不平衡，中、西部城市药品销售“零差率”的实施情况明显不如东部城市，这些与区域间经济发展水平相关，东部城市经济发达，医护人员的收入来源广，有充足的财政支持，医院的收入来源丰富，不向西部一样依赖于药品收入，所以，中、西部城市药品销售“零差率”的实施情况比不上东部城市。
1.4 部分“零差率”药品的价格仍然较高
陈铮等[3]通过对样本医药企业进行走访调查，发现县级医院实施销售“零差率”的药品，其价格虽然有一定程度的下降，但是由于药品招标采购部门并不能很清楚地了解所有实施“零差率”销售的药品的成本和利润情况，所以部分“零差率”销售的药品，其价格较高，对于生产“零差率”销售药品的生产企业仍然有较大的盈利空间。
2 解决问题的对策
2.1 设计有效的补偿机制，保证县级公立医院的运行正常
药品销售零差率实施前县级公立医院运营的补偿渠道主要包括3 个方面：药品加成销售后的差价、医疗服务项目的收费和政府的财政补助。但是药品销售零差率实行后，意味着县级公立医院将无法通过销售药品获得加成差价收入，而原本大多数县级公立医院的医疗服务收入就入不敷出的情况下，只有加大财政的投入，才能确保县级公立医院运行正常。但是财政投入不能简单化、直接化，这样的投入容易滋生腐败或失去效率。所以，设计并实施有效的补偿机制，是保障县级公立医院药品销售零差率等医疗改革顺利实施的重要条件。对于县级公立医院新改革推进和长期的可持续发展非常重要，也能减轻地方政府的财政负担。具体的补充机制可以考虑“按人头拨付”，设计时补助的标准应该随医疗保健价格指数的增长而动态增长。另外，公立医院医疗服务项目价格长期以来一直偏低，提高公立医院医疗服务项目的价格是理性的价格回归，有利于弥补因实施药品销售“零差率”造成的医院医疗收入减少，也是对医务工作者劳动价值的尊重。当然对于中西部经济欠发达的地方，地方财政可能没有充足的财力来弥补实施“零差率”所带来的医院收入减少，所以建议在这些地方中央财政加强补偿力度。
2.2支付方式改革协同推进，医疗费用水平有效控制
医保支付方式的改革是调控公县级公立医院疗医疗费用虚高并同时提供合理的最佳治疗的有效手段[4]。各种类型的基本医疗保险都应该按照床日付费和病种付费等混合支付的方式，并且实现该支付方式的病种和的医疗机构全面覆盖，结合临床路径的管理，对医院诊疗服务行为进行规范，增强医院自我控制费用的意识。支付方式具有很强的“杠杆作用”，有效地实施可抑制不合理收费，实实在在减轻医保患者医疗负担，才能体现公立医院公益性与药品销售“零差价”的政策目的。
2.3 建立分级诊疗机制，引导患者合理利用医疗服务资源
县域医院可分为县级医院、乡镇卫生院和村级卫生室三级，其中县级医院是县域医疗服务体系的龙头，服务患者比较多。虽然近年来政府加大对县级医院设备购买和基础建设的投入，但仍然无法满足全县患者的医疗需求，加之，全部依靠县级医院满足区域内医疗需求也不科学，所以，建立分级的诊疗机制非常比较，利用医保支付和价格杠杆将一些治疗相对简单的常见病患者留在乡镇卫生院进行首诊，而县级医院真正需要肩负的是病情危重或复杂的患者。分级诊疗机制的建立可以避免由于县级医院药品销售“零差价”引起的患者流涌现县医院，能引导医疗服务资源的合理利用。
3.小结
县级公立医院药品销售“零差价”的实施是该政策全面推行的切入点，虽然在实施的过程中会遇到各种问题和阻力，但是只要合理设计补偿机制、利用支付方式杠杆并建立诊疗分级制度，将能有效解决这些问题。
参考文献：
[1]郑继伟.以药品零差率为切入点探索县级公立医院综合改革[EB/OL].http：//theory.people.com.cn/GB/16280924.html.
[2]夏林兵，李永斌，王芳等.全国重点联系城市社区卫生服务机构药品“零差率”政策施行现状及效用分析[J].中国卫生政策研究，2010，3(2)：11.
[3]陈铮，高军.社区药品“零差率”任重道远-冷观社区卫生服务药品集中采购和集中配送[J].首都医药，2007，11(5)：15.
[4]俞卫.公立医院改革：公益性、财政补偿和治理模式[J].中国卫生政策研究，2011，4(7)：25-27. (杨圣君)
【关键词】县级医院;药品零差率;问题;解决措施
2009年以来，我国进行了一系列新的医疗改革，改革要求推进公立医院的改革和建立国家基本药物制度。随着医改的深入，2011年国家提出要以县级公立医院作为突破口，加快推进公立医院改革试点[1]，而县级公立医院综合改革又以药品零差率为切入点。县级医院是统领我国农村的医疗卫生服务网络，与乡镇卫生院相比，县级医院具有病情严重且复杂、用药范围较广和医疗保险险种不尽相同等特点，所以在县级医院推行药品零差率的销售改革难度比较大。本文旨在分析县级医院实行药品零差率销售过程中可能出现的问题，并针对问题提出相应的解决对策。
1县级医院实施药品零差率销售可能面临的问题
1.1补偿机制尚不健全，推行零差率增加财政负担
在县级医院推行药品销售零差率，主要目的是从根本上转变公立医院“以药养医”的传统运行方式，实现医疗服务与药品销售分开，以达到降低患者治疗费用，使医疗的社会公益性得到彰显。但是，这需要雄厚的财力支持，如果在这些医院强制推行药品销售零差率，切断医院药品的收入来源，而又无充足的地方财政收入支撑，势必增加当地或者中央财政的负担。药品销售零差率的推行也会因此大打折扣。
1.2可能因县级医院价格洼地效应加重“看病难”
目前药品销售零差率只在县级公立医院开展，而我们知道县级公立医院只是整个县域医疗市场的一部分。例如部分地区民营医院发展比较快，在整个县域医疗中的份额甚至超过三分之二，为解决当地医疗资源不足作出了重大贡献。但是如果仅仅是县级公立的医院推行药品销售零差率，会使得实施药品销售零差率的县级公立医院医疗价格低于当地其他医院，形成价格洼地效应，这个效应可能会吸引很多的患者转向县级公立医院就诊，这种突然增加的就诊量极有可能超过当地县级公立医院的医疗服务能力，造成“看病难”的现象。
1.3区域间发展不平衡
夏林兵等[2]研究发现，县级医院药品销售“零差率”还没有完全铺开，而且不同区域的发展非常不平衡，中、西部城市药品销售“零差率”的实施情况明显不如东部城市，这些与区域间经济发展水平相关，东部城市经济发达，医护人员的收入来源广，有充足的财政支持，医院的收入来源丰富，不向西部一样依赖于药品收入，所以，中、西部城市药品销售“零差率”的实施情况比不上东部城市。
1.4 部分“零差率”药品的价格仍然较高
陈铮等[3]通过对样本医药企业进行走访调查，发现县级医院实施销售“零差率”的药品，其价格虽然有一定程度的下降，但是由于药品招标采购部门并不能很清楚地了解所有实施“零差率”销售的药品的成本和利润情况，所以部分“零差率”销售的药品，其价格较高，对于生产“零差率”销售药品的生产企业仍然有较大的盈利空间。
2 解决问题的对策
2.1 设计有效的补偿机制，保证县级公立医院的运行正常
药品销售零差率实施前县级公立医院运营的补偿渠道主要包括3 个方面：药品加成销售后的差价、医疗服务项目的收费和政府的财政补助。但是药品销售零差率实行后，意味着县级公立医院将无法通过销售药品获得加成差价收入，而原本大多数县级公立医院的医疗服务收入就入不敷出的情况下，只有加大财政的投入，才能确保县级公立医院运行正常。但是财政投入不能简单化、直接化，这样的投入容易滋生腐败或失去效率。所以，设计并实施有效的补偿机制，是保障县级公立医院药品销售零差率等医疗改革顺利实施的重要条件。对于县级公立医院新改革推进和长期的可持续发展非常重要，也能减轻地方政府的财政负担。具体的补充机制可以考虑“按人头拨付”，设计时补助的标准应该随医疗保健价格指数的增长而动态增长。另外，公立医院医疗服务项目价格长期以来一直偏低，提高公立医院医疗服务项目的价格是理性的价格回归，有利于弥补因实施药品销售“零差率”造成的医院医疗收入减少，也是对医务工作者劳动价值的尊重。当然对于中西部经济欠发达的地方，地方财政可能没有充足的财力来弥补实施“零差率”所带来的医院收入减少，所以建议在这些地方中央财政加强补偿力度。
2.2支付方式改革协同推进，医疗费用水平有效控制
医保支付方式的改革是调控公县级公立医院疗医疗费用虚高并同时提供合理的最佳治疗的有效手段[4]。各种类型的基本医疗保险都应该按照床日付费和病种付费等混合支付的方式，并且实现该支付方式的病种和的医疗机构全面覆盖，结合临床路径的管理，对医院诊疗服务行为进行规范，增强医院自我控制费用的意识。支付方式具有很强的“杠杆作用”，有效地实施可抑制不合理收费，实实在在减轻医保患者医疗负担，才能体现公立医院公益性与药品销售“零差价”的政策目的。
2.3 建立分级诊疗机制，引导患者合理利用医疗服务资源
县域医院可分为县级医院、乡镇卫生院和村级卫生室三级，其中县级医院是县域医疗服务体系的龙头，服务患者比较多。虽然近年来政府加大对县级医院设备购买和基础建设的投入，但仍然无法满足全县患者的医疗需求，加之，全部依靠县级医院满足区域内医疗需求也不科学，所以，建立分级的诊疗机制非常比较，利用医保支付和价格杠杆将一些治疗相对简单的常见病患者留在乡镇卫生院进行首诊，而县级医院真正需要肩负的是病情危重或复杂的患者。分级诊疗机制的建立可以避免由于县级医院药品销售“零差价”引起的患者流涌现县医院，能引导医疗服务资源的合理利用。
3.小结
县级公立医院药品销售“零差价”的实施是该政策全面推行的切入点，虽然在实施的过程中会遇到各种问题和阻力，但是只要合理设计补偿机制、利用支付方式杠杆并建立诊疗分级制度，将能有效解决这些问题。
参考文献：
[1]郑继伟.以药品零差率为切入点探索县级公立医院综合改革[EB/OL].http：//theory.people.com.cn/GB/16280924.html.
[2]夏林兵，李永斌，王芳等.全国重点联系城市社区卫生服务机构药品“零差率”政策施行现状及效用分析[J].中国卫生政策研究，2010，3(2)：11.
[3]陈铮，高军.社区药品“零差率”任重道远-冷观社区卫生服务药品集中采购和集中配送[J].首都医药，2007，11(5)：15.
[4]俞卫.公立医院改革：公益性、财政补偿和治理模式[J].中国卫生政策研究，2011，4(7)：25-27. (杨圣君)