下肢深静脉血栓形成的护理和预防
【摘 要】探讨下肢深静脉血栓形成的护理和预防措施。方法 对30例下肢深静脉血栓形成患者给予抗凝治疗，并加强基础护理和心理护理，严密观察病情变化，加强健康教育和预防宣教。结果：30例患者中27例于治疗后1周，下肢肿胀、疼痛明显改善，症状无改善3例，占10%。本组患者未发生肺栓塞。结论：下肢深静脉血栓形成患者经过抗凝治疗治疗和精心护理，可取得满意的治疗效果。
【关键词】下肢深静脉血栓;护理;预防措施
下肢深静脉血栓形成(DVT)的发病率有逐年增加的趋势，高龄、手术、损伤、恶性肿瘤、长期卧床患者发生下肢深静脉血栓的风险明显增加[1]。若不及时处理，可导致病人患肢完全或部分功能丧失而致残，并可发生致命的肺栓塞。下肢深静脉血栓形成，可发生在肢深下静脉的任何部位，临床常见的有两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者位于末梢，称为周围型;后者位于中心，称为中央型。无论周围或中央型，均可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体者，称为混合型。30例下肢DVT患者的护理体会，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组30例均为住院患者，男16例，女14例;年龄29～85岁，平均46岁。均经血管彩色超声或静脉造影证实，病变位于左下肢18例，右下肢深静脉血栓10例，2例为双侧，病程13 h～9天，主要表现为患肢肿胀、皮温升高、疼痛及行走活动障碍。
1.2 治疗方法：主要以非手术疗法为主。临床采用溶栓、抗凝、祛聚药物来消融血栓。手术疗法适用于下肢深静脉血栓形成不超过48h者，主要采用球囊导管取栓术。用药前抽血查活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶原时间(PT)、血浆纤维蛋白原(FIB)、国际标准化率(INR)和血小板及肝肾功能。多用抗凝药物有肝素、低分子肝素和华法林。用药方法：根据Roberts方法[2-3]，依不同年龄给予华法林不同的首次负荷量，第2天、第3天则根据前1天服用华法林16 h后的INR结果决定当天华法林的用量，第4天为维持量，前3天同时给低分子肝素钠5 000 IU皮下注射，每12小时1次。之后服用华法林3～6个月，维持INR在2～3之间。
2临床表现
早期血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。血栓脱落游走可致肺栓塞。
3结果
30例患者中27例于治疗后1周，患肢肿胀、疼痛明显改善，症状无改善3例，占10%。本组患者未发生肺栓塞。
4护理
4.1 一般护理：患者应卧床休息1～2周，抬高患肢，并高于心脏水平20～30 cm，同时膝关节呈微曲位。卧床期间嘱患者踝泵运动。就是通过踝关节的运动，起到象泵一样的作用，促进下肢的血液循环和淋巴回流。踝泵运动分屈伸和环绕两组动作，开始活动足趾、踝关节。方法是用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，患者不会感受到疼痛或是只有微微的疼痛，尽最大角度的向上勾脚，使脚尖向自己，然后在让脚尖向下踩，最大位置需要保持10秒以上;然后下肢伸展，大腿放松，以踝关节为中心，脚趾作360度环绕，尽量保持动作幅度最大，每小时训练5分钟是最佳。踝泵运动，尽可能多做。每2小时帮助变换体位1次。早期禁止按摩患肢，防止血栓脱落导致肺栓塞[4]。鼓励患者先做足趾屈伸运动，再行踝关节、膝关节的活动，活动循序渐进，不可操之过急。患者可下床活动时，应使用弹力绷带或梯度压力弹力袜。
4.2溶栓护理：
4.2.1 注射部位的选择 毕义刚等【5】提出静脉溶栓的药物应首选患肢静脉，并且在注射过程中使用血压计袖带加压，使压力维持在收缩压与舒张压之和的平均值，经阻断静脉回流，是药物直接进入深静脉，快速作用于血栓部位。
4.2.2患肢的观察护理 用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉和脉搏强度。注意有无消肿起皱，每日定时测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者立即报告医生。
4.2.3观察出血情况 因溶栓药物为抗凝剂，治疗过程中必须密切观察全身皮肤及粘膜情况，有无出血点、紫癜。并隔日检查凝血酶原时间，每周监测纤维蛋白原2次。
4.3 肺动脉栓塞的发现及处理 肺动脉栓塞是DVT最严重的并发症，发病急，死亡率高，因此是护理的重中之重。患者出现呼吸困难、胸痛、血压下降应高度警惕肺动脉栓塞的发生。出现上述症状，立即使患者平卧、避免活动(咳嗽、深呼吸、床上活动)4-6L/min吸氧、立即通知医生，配合抢救。
4.4心理护理 DVT患者突发的下肢肿胀、疼痛易使患者精神紧张、恐惧、忧郁或烦燥、易怒等情绪，护士应该给予心理疏导和安慰，减轻其心理负担，树立战胜疾病的信心。治疗前要对患者和家属交代病情和将要采取的治疗方法，以更好的配合治疗，减少不良反应的发生。
4.5 健康教育 指导患者尽可能避免创伤和出血，勿与硬物碰撞或使皮肤损伤，衣裤应柔软、宽松，避免进粗硬食物，保持口腔清洁，应用柔软的牙刷刷牙，避免损伤牙龈。禁食生冷硬及太烫刺激性食物，防止消化道出血，保持大便通畅，不可用力排便以兔增加腹压增加下肢静脉回流阻力，戒除烟酒。避免长时间站立及从事重体力劳动。给于高维生索、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，减少高脂食物的摄入，多吃含纤维素丰富的新鲜蔬菜、水果。
4.6预防宣教 1856年Virchow提出血栓形成的三大因素即静脉内膜损伤、血流缓慢和血液高凝状态[6]，预防必须针对以上三大因素采取措施。长期卧床患者，应嘱患者做好踝泵运动，定时协助翻身，可使用间断气囊压迫装置或下肢静脉泵。对手术、产后妇女应鼓励其早期床上活动，鼓励此类患者尽早离床活动。对长期输液者，避免在同一静脉的同一部位反复穿刺。输注刺激性药物时，避免药液渗出血管外。华法林治疗窗窄，用药不足可引发栓塞，而抗凝过度将导致出血，对口服华法林的患者应加强宣教，指导患者正确用药。DVT发病率愈来愈高，应采取多种形式进行宣传教育，对存在导致DVT高危因素的人群应采取积极预防措施。
参考文献：
[1]罗伟良，张舜玲，许先吟.口服华法林治疗开始的方法[R].血栓与止血学，2006，14(2)：88.
[2]黄红建.下肢深静脉栓塞的预防和护理[J].护理学杂志，2002，32(12)：99.
[3]吴在德，张伯根.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001：689., http://www.100md.com(胥晓英 陈欣洁)
【关键词】下肢深静脉血栓;护理;预防措施
下肢深静脉血栓形成(DVT)的发病率有逐年增加的趋势，高龄、手术、损伤、恶性肿瘤、长期卧床患者发生下肢深静脉血栓的风险明显增加[1]。若不及时处理，可导致病人患肢完全或部分功能丧失而致残，并可发生致命的肺栓塞。下肢深静脉血栓形成，可发生在肢深下静脉的任何部位，临床常见的有两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者位于末梢，称为周围型;后者位于中心，称为中央型。无论周围或中央型，均可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体者，称为混合型。30例下肢DVT患者的护理体会，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组30例均为住院患者，男16例，女14例;年龄29～85岁，平均46岁。均经血管彩色超声或静脉造影证实，病变位于左下肢18例，右下肢深静脉血栓10例，2例为双侧，病程13 h～9天，主要表现为患肢肿胀、皮温升高、疼痛及行走活动障碍。
1.2 治疗方法：主要以非手术疗法为主。临床采用溶栓、抗凝、祛聚药物来消融血栓。手术疗法适用于下肢深静脉血栓形成不超过48h者，主要采用球囊导管取栓术。用药前抽血查活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶原时间(PT)、血浆纤维蛋白原(FIB)、国际标准化率(INR)和血小板及肝肾功能。多用抗凝药物有肝素、低分子肝素和华法林。用药方法：根据Roberts方法[2-3]，依不同年龄给予华法林不同的首次负荷量，第2天、第3天则根据前1天服用华法林16 h后的INR结果决定当天华法林的用量，第4天为维持量，前3天同时给低分子肝素钠5 000 IU皮下注射，每12小时1次。之后服用华法林3～6个月，维持INR在2～3之间。
2临床表现
早期血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。血栓脱落游走可致肺栓塞。
3结果
30例患者中27例于治疗后1周，患肢肿胀、疼痛明显改善，症状无改善3例，占10%。本组患者未发生肺栓塞。
4护理
4.1 一般护理：患者应卧床休息1～2周，抬高患肢，并高于心脏水平20～30 cm，同时膝关节呈微曲位。卧床期间嘱患者踝泵运动。就是通过踝关节的运动，起到象泵一样的作用，促进下肢的血液循环和淋巴回流。踝泵运动分屈伸和环绕两组动作，开始活动足趾、踝关节。方法是用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，患者不会感受到疼痛或是只有微微的疼痛，尽最大角度的向上勾脚，使脚尖向自己，然后在让脚尖向下踩，最大位置需要保持10秒以上;然后下肢伸展，大腿放松，以踝关节为中心，脚趾作360度环绕，尽量保持动作幅度最大，每小时训练5分钟是最佳。踝泵运动，尽可能多做。每2小时帮助变换体位1次。早期禁止按摩患肢，防止血栓脱落导致肺栓塞[4]。鼓励患者先做足趾屈伸运动，再行踝关节、膝关节的活动，活动循序渐进，不可操之过急。患者可下床活动时，应使用弹力绷带或梯度压力弹力袜。
4.2溶栓护理：
4.2.1 注射部位的选择 毕义刚等【5】提出静脉溶栓的药物应首选患肢静脉，并且在注射过程中使用血压计袖带加压，使压力维持在收缩压与舒张压之和的平均值，经阻断静脉回流，是药物直接进入深静脉，快速作用于血栓部位。
4.2.2患肢的观察护理 用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉和脉搏强度。注意有无消肿起皱，每日定时测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者立即报告医生。
4.2.3观察出血情况 因溶栓药物为抗凝剂，治疗过程中必须密切观察全身皮肤及粘膜情况，有无出血点、紫癜。并隔日检查凝血酶原时间，每周监测纤维蛋白原2次。
4.3 肺动脉栓塞的发现及处理 肺动脉栓塞是DVT最严重的并发症，发病急，死亡率高，因此是护理的重中之重。患者出现呼吸困难、胸痛、血压下降应高度警惕肺动脉栓塞的发生。出现上述症状，立即使患者平卧、避免活动(咳嗽、深呼吸、床上活动)4-6L/min吸氧、立即通知医生，配合抢救。
4.4心理护理 DVT患者突发的下肢肿胀、疼痛易使患者精神紧张、恐惧、忧郁或烦燥、易怒等情绪，护士应该给予心理疏导和安慰，减轻其心理负担，树立战胜疾病的信心。治疗前要对患者和家属交代病情和将要采取的治疗方法，以更好的配合治疗，减少不良反应的发生。
4.5 健康教育 指导患者尽可能避免创伤和出血，勿与硬物碰撞或使皮肤损伤，衣裤应柔软、宽松，避免进粗硬食物，保持口腔清洁，应用柔软的牙刷刷牙，避免损伤牙龈。禁食生冷硬及太烫刺激性食物，防止消化道出血，保持大便通畅，不可用力排便以兔增加腹压增加下肢静脉回流阻力，戒除烟酒。避免长时间站立及从事重体力劳动。给于高维生索、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，减少高脂食物的摄入，多吃含纤维素丰富的新鲜蔬菜、水果。
4.6预防宣教 1856年Virchow提出血栓形成的三大因素即静脉内膜损伤、血流缓慢和血液高凝状态[6]，预防必须针对以上三大因素采取措施。长期卧床患者，应嘱患者做好踝泵运动，定时协助翻身，可使用间断气囊压迫装置或下肢静脉泵。对手术、产后妇女应鼓励其早期床上活动，鼓励此类患者尽早离床活动。对长期输液者，避免在同一静脉的同一部位反复穿刺。输注刺激性药物时，避免药液渗出血管外。华法林治疗窗窄，用药不足可引发栓塞，而抗凝过度将导致出血，对口服华法林的患者应加强宣教，指导患者正确用药。DVT发病率愈来愈高，应采取多种形式进行宣传教育，对存在导致DVT高危因素的人群应采取积极预防措施。
参考文献：
[1]罗伟良，张舜玲，许先吟.口服华法林治疗开始的方法[R].血栓与止血学，2006，14(2)：88.
[2]黄红建.下肢深静脉栓塞的预防和护理[J].护理学杂志，2002，32(12)：99.
[3]吴在德，张伯根.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001：689., http://www.100md.com(胥晓英 陈欣洁)