颈髓损伤病人康复护理分析
【摘 要】目的：观察颈髓损伤患者综合康复治疗的结局。方法：40例颈髓损伤患者予以综合康复治疗，包括上肢肌功能性电刺激、肌力训练、平衡转移训练、平衡膀胱等并配合传统疗法及矫形器的应用等。结果：经过60-215 d的治疗后ASIA运动、感觉评分及ADL评分与治疗前比较，颈髓部分损伤患者有明显提高(P<0.01 或0.05)；完全损伤患者 ASIA 运动评分有明显提高(P<0.05)，而ASIA感觉及ADL评分虽有改善，但差异无显著性意义。结论：综合康复治疗能显著改善和提高颈髓损伤患者的生存质量，其中部分损伤患者最为显著。
【关键词】颈脊髓损伤；康复治疗；功能评定
颈髓损伤(CSCI)是最严重的致残性损害，因损伤平面高而导致患者四肢瘫痪，是康复治疗的重点和难点。本文采用系统的综合康复治疗40例CSCI患者，以期能最大程度地改善患者的功能和ADL，改善其生活质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2012年2月-2015年3月在我科住院的CSCI患者40例，均经CT/MRI 等确诊并行减压加固定手术治疗，男28例，女12例；年龄20-54岁，平均(34.5±12.7)岁；病程30-120d，平均(40.0±53.4)d；完全损伤17例，其中C7 2例、C4-6 6例、C5-7 9例，不完全损伤23例，其中C3-5 11例、C5-6 12例；病因为车祸20例，高处坠落12例，重物砸伤4例，跌倒及其他4例。
1.2 方法 根据患者损伤程度、脊柱稳定情况及功能状况选择性采用呼吸训练(辅助咳嗽排痰)、姿势治疗、肌力训练(主要是残存功能的关键肌)、肌肉功能性电刺激治疗(上肢肌采用波宽>100ms的三角波，下肢肌采用 0.3ms方波)、血管调节性训练、痉挛的综合处理、坐站平衡训练、转移训练(包括垫上移动、床椅转移等)、轮椅训练、减重步行训练[1，2]、步行训练、ADL训练、平衡膀胱(间歇性导尿、膀胱区感应电刺激、建立反射性膀胱(达到残余尿<100 ml)、肢体按摩和针刺、配合矫形器等。
1.3 评定标准 ①美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury A sso ciation，ASIA)[2]：分为运动和感觉两部分，运动评定上下肢10块肌肉，分别是屈肘肌(C5)、伸腕肌(C6)、伸肘肌(C7)、屈指肌(C8)、小指展肌(Th1)、屈髋肌(L2)、伸膝肌(L3)、踝背屈肌(L4)、拇长伸肌(L5)、踝蹠屈肌(S1)，按照Lovett肌力标准(0-5级)评分，总分100分；感觉评定为皮节的痛觉和触觉，按0、1、2共3级评分，痛觉共112分，触觉共 112 分。②Barthel指数评定ADL。
1.4 统计学处理 数据采用(x±s)表示，t检验。
2 结果
经过60-215d的治疗，ASIA 运动、感觉评分及Barthel指数评分，23例CSCI部分损伤患者均有明显提高，其中6例不全四肢瘫患者恢复社区行走功能，2例ADL完全自理；17例完全损伤患者ASIA运动评分有明显提高，其中3例C7完全损害患者，手功能完全恢复，经使用步行矫形器达到治疗性站立或步行，但感觉评分及Barthel指数评分虽有改善，但治疗前后差异无显著性意义，见表 1。
40例患者治疗期间均无并发症发生，经过15-20d的间歇性导尿实现膀胱平衡(残余尿<100ml)，仅1例患者需要长期自己间歇性导尿。
表1 40例患者ASIA与ADL治疗前后评分比较 x±s
项目完全损伤(n=17)不完全损伤(n=23)
治疗前治疗后治疗前治疗后
ASIA运动19.52±18.3229.85±25.35①49.35±21.5676.56±18.10②
痛觉31.98±15.8536.78±16.1064.23±21.1280.45±21.58①
触觉34.25±18.6538.56±18.5870.07±20.1082.56±21.05①
ADL5.53±7.5627.85±27.68①20.56±21.6565.23±25.98②
与治疗前比较①P<0.05，②P<0.01
3 讨论
3.1 预后与损伤程度及平面的关系 不同损伤平面、程度的CSCI患者其预后不同。本文CSCI 完全损伤，尤其节段较高患者，双上肢功能严重受损，其ADL和转移严重受限，治疗后尽管有 3例使用步行矫形器能达到治疗性站立或步行，其中2例ADL达基本自理，但其平均ADL能力无明显改善，需完全依赖；而CSCI部分损伤患者治疗后，双上肢功能部分或基本恢复，下肢功能也有很大改善，ADL评分明显提高，2例达到完全自理，其中1例可驾驶汽车。
3.2 功能性电刺激和肌力训练 CSCI后上肢肌尤其是手肌肌力均受不同程度的影响，而功能性电刺激和肌力训练对促进残留肌力的恢复有明显的作用。对上下肢关键肌肉(如伸屈腕肌和伸肘肌等)进行功能性电刺激和肌力训练能有效地改善四肢瘫患者上肢抓握、支撑、移动能力及不完全瘫患者下肢行走功能。有报道认为不完全四肢瘫患者最初肌力为1/5级，73%在1年至少达3/5级。本文结果显示，损伤初期关键肌肉1级肌力的残留是功能恢复的基础，而功能性电刺激和肌力训练则是功能恢复的关键。本文CSCI完全损伤患者ASIA运动评分治疗后有明显提高，主要是上肢肌力的改善所致，而下肢肌力无改善。Waters报道46 %不完全四肢瘫患者在1年内可以达到社区行走，本文不完全损伤患者有6例经过约>120d的治疗恢复社区行走功能。
3.3 上肢的肌力和长度 支撑于支撑面的上肢对于垂直坐位的躯干形成的三角斜边，是支撑躯干移动的关键，只有上肢有足够肌力和长度才能有效支撑躯干在垫上或床上平衡和移动。本文采用3级坐位平衡训练、垫上上肢支撑移动训练、握短拐上肢支撑移动训练、减重平衡训练等使多数患者上肢肌力增强，平衡和转移能力改善；少数高位CSCI部分损伤患者，因上肢肌力难以恢复到支持体重的程度，其转移能力几乎没有改善。
3.4 强化康复护理可减少并发症的发生 CSCI患者并发症较多，如呼吸道及泌尿道感染、深静脉血栓形成、自主反射亢进等，将严重影响患者的康复甚至威胁生命。本文早期辅助咳嗽、体位排痰、功能性电刺激等综合康复护理，使并发症发生率极低。
参考文献：
[1]陈舜喜，郑家鼎，陈新颖，等.减重步行训练对脊髓损伤后步行能力的影响[J].中国康复，2004，19(1)：19-20.
[2]Many ard FM，Bracken MB，Creasey G，et al.Inter national standa rdeds for neur ological and functional classification of spinal cor d injur y patients[J].Spinal Cord，1997，35：266-274.
[3]Benina to M，O"Kane KS，Sullivan PE.Rela tionship between motor FIM and muscle strength in lower cervical-level spinal cord injurys[J].J Rehabil Res Dev，2003，40：477-486. (宋 楠 李丽娜 杨婉婉)
【关键词】颈脊髓损伤；康复治疗；功能评定
颈髓损伤(CSCI)是最严重的致残性损害，因损伤平面高而导致患者四肢瘫痪，是康复治疗的重点和难点。本文采用系统的综合康复治疗40例CSCI患者，以期能最大程度地改善患者的功能和ADL，改善其生活质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2012年2月-2015年3月在我科住院的CSCI患者40例，均经CT/MRI 等确诊并行减压加固定手术治疗，男28例，女12例；年龄20-54岁，平均(34.5±12.7)岁；病程30-120d，平均(40.0±53.4)d；完全损伤17例，其中C7 2例、C4-6 6例、C5-7 9例，不完全损伤23例，其中C3-5 11例、C5-6 12例；病因为车祸20例，高处坠落12例，重物砸伤4例，跌倒及其他4例。
1.2 方法 根据患者损伤程度、脊柱稳定情况及功能状况选择性采用呼吸训练(辅助咳嗽排痰)、姿势治疗、肌力训练(主要是残存功能的关键肌)、肌肉功能性电刺激治疗(上肢肌采用波宽>100ms的三角波，下肢肌采用 0.3ms方波)、血管调节性训练、痉挛的综合处理、坐站平衡训练、转移训练(包括垫上移动、床椅转移等)、轮椅训练、减重步行训练[1，2]、步行训练、ADL训练、平衡膀胱(间歇性导尿、膀胱区感应电刺激、建立反射性膀胱(达到残余尿<100 ml)、肢体按摩和针刺、配合矫形器等。
1.3 评定标准 ①美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury A sso ciation，ASIA)[2]：分为运动和感觉两部分，运动评定上下肢10块肌肉，分别是屈肘肌(C5)、伸腕肌(C6)、伸肘肌(C7)、屈指肌(C8)、小指展肌(Th1)、屈髋肌(L2)、伸膝肌(L3)、踝背屈肌(L4)、拇长伸肌(L5)、踝蹠屈肌(S1)，按照Lovett肌力标准(0-5级)评分，总分100分；感觉评定为皮节的痛觉和触觉，按0、1、2共3级评分，痛觉共112分，触觉共 112 分。②Barthel指数评定ADL。
1.4 统计学处理 数据采用(x±s)表示，t检验。
2 结果
经过60-215d的治疗，ASIA 运动、感觉评分及Barthel指数评分，23例CSCI部分损伤患者均有明显提高，其中6例不全四肢瘫患者恢复社区行走功能，2例ADL完全自理；17例完全损伤患者ASIA运动评分有明显提高，其中3例C7完全损害患者，手功能完全恢复，经使用步行矫形器达到治疗性站立或步行，但感觉评分及Barthel指数评分虽有改善，但治疗前后差异无显著性意义，见表 1。
40例患者治疗期间均无并发症发生，经过15-20d的间歇性导尿实现膀胱平衡(残余尿<100ml)，仅1例患者需要长期自己间歇性导尿。
表1 40例患者ASIA与ADL治疗前后评分比较 x±s
项目完全损伤(n=17)不完全损伤(n=23)
治疗前治疗后治疗前治疗后
ASIA运动19.52±18.3229.85±25.35①49.35±21.5676.56±18.10②
痛觉31.98±15.8536.78±16.1064.23±21.1280.45±21.58①
触觉34.25±18.6538.56±18.5870.07±20.1082.56±21.05①
ADL5.53±7.5627.85±27.68①20.56±21.6565.23±25.98②
与治疗前比较①P<0.05，②P<0.01
3 讨论
3.1 预后与损伤程度及平面的关系 不同损伤平面、程度的CSCI患者其预后不同。本文CSCI 完全损伤，尤其节段较高患者，双上肢功能严重受损，其ADL和转移严重受限，治疗后尽管有 3例使用步行矫形器能达到治疗性站立或步行，其中2例ADL达基本自理，但其平均ADL能力无明显改善，需完全依赖；而CSCI部分损伤患者治疗后，双上肢功能部分或基本恢复，下肢功能也有很大改善，ADL评分明显提高，2例达到完全自理，其中1例可驾驶汽车。
3.2 功能性电刺激和肌力训练 CSCI后上肢肌尤其是手肌肌力均受不同程度的影响，而功能性电刺激和肌力训练对促进残留肌力的恢复有明显的作用。对上下肢关键肌肉(如伸屈腕肌和伸肘肌等)进行功能性电刺激和肌力训练能有效地改善四肢瘫患者上肢抓握、支撑、移动能力及不完全瘫患者下肢行走功能。有报道认为不完全四肢瘫患者最初肌力为1/5级，73%在1年至少达3/5级。本文结果显示，损伤初期关键肌肉1级肌力的残留是功能恢复的基础，而功能性电刺激和肌力训练则是功能恢复的关键。本文CSCI完全损伤患者ASIA运动评分治疗后有明显提高，主要是上肢肌力的改善所致，而下肢肌力无改善。Waters报道46 %不完全四肢瘫患者在1年内可以达到社区行走，本文不完全损伤患者有6例经过约>120d的治疗恢复社区行走功能。
3.3 上肢的肌力和长度 支撑于支撑面的上肢对于垂直坐位的躯干形成的三角斜边，是支撑躯干移动的关键，只有上肢有足够肌力和长度才能有效支撑躯干在垫上或床上平衡和移动。本文采用3级坐位平衡训练、垫上上肢支撑移动训练、握短拐上肢支撑移动训练、减重平衡训练等使多数患者上肢肌力增强，平衡和转移能力改善；少数高位CSCI部分损伤患者，因上肢肌力难以恢复到支持体重的程度，其转移能力几乎没有改善。
3.4 强化康复护理可减少并发症的发生 CSCI患者并发症较多，如呼吸道及泌尿道感染、深静脉血栓形成、自主反射亢进等，将严重影响患者的康复甚至威胁生命。本文早期辅助咳嗽、体位排痰、功能性电刺激等综合康复护理，使并发症发生率极低。
参考文献：
[1]陈舜喜，郑家鼎，陈新颖，等.减重步行训练对脊髓损伤后步行能力的影响[J].中国康复，2004，19(1)：19-20.
[2]Many ard FM，Bracken MB，Creasey G，et al.Inter national standa rdeds for neur ological and functional classification of spinal cor d injur y patients[J].Spinal Cord，1997，35：266-274.
[3]Benina to M，O"Kane KS，Sullivan PE.Rela tionship between motor FIM and muscle strength in lower cervical-level spinal cord injurys[J].J Rehabil Res Dev，2003，40：477-486. (宋 楠 李丽娜 杨婉婉)