气管插管在抢救新生儿重度窒息中的作用
【摘 要】目的：探讨气管插管在新生儿重度窒息复苏中的作用。方法：对48例重度窒息新生儿进行气管插管抢救的临床分析。结果：48例重度窒息新生儿经气管插管抢后，5分钟Apager评分46例达5分以上，有效率95.8%；10分钟Apager评分达8～10分44例，显效率91.6%；新生儿重度窒息插管抢救复苏成功并顺利拔管38例，成功率为79.2%，需呼吸机辅助通气10例。痊愈42例，死亡6例。结论：气管插管是抢救新生儿重度窒息的理想方法，具有抢救迅速、复苏效果良好等优点。
【关键词】新生儿重度窒息；气管插管
新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智障的主要原因之一，据世界卫生组织2010年统计，每年全世界近400万新生儿死亡中约有23%死于出生时窒息[1]。早期气管插管是复苏成功的关键，对减少并发症的发生和降低死亡率，提高治愈率具有重要意义。我院在2011年1月～2015年8月对48例重度窒息新生儿进行气管插管，复苏效果良好，现将护理体会介绍如下。
1.临床资料
48例患儿是因产后重度窒息而需气管插管复苏抢救的新生儿。男27例，女21例，依据新生儿Apager评分法，以新生儿出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据[2]。48例中有42例痊愈出院，6例死亡。气管插管留置时间最短5小时，最长8天，平均4.5天。
2.新生儿重度窒息气管插管的指征
2.1新生儿羊水胎粪污染且无活力时需气管插管吸引胎粪。
2.2面罩正压通气无效，需改善正压通气的效果。
2.3 面罩正压通气数分钟以上，需改善人工通气的效果。
2.4需促进胸外按压和正压通气的配合，并使每次正压通气取得最大效率。
2.5改善某些特殊情况的正压通气，如极度早产、给予肺泡表面活性物质或怀疑有膈疝者。
2.6当静脉途径正在建立时需注入肾上腺素刺激心脏。
3.护理体会
3.1插管前护理
3.1.1 心理护理：护士应与患儿家长细心交流，细致解释气管插管的必要性、安全性，耐心开导，鼓励和安慰患儿家长，取得患儿家长的理解和配合。
3.1.2 用物准备：喉镜1号镜片(足月儿用)，0号(早产儿用)，00号(适用于超低体重儿)；导管选择，内径2.5mm、3.0mm、3.5mm和4.0mm；金属导管丝；二氧化碳监护仪；吸引装置：10F吸引管用于咽部，8F或5F、6F的吸引管用于吸引大小不同的气管导管；气管导管固定装置；口腔气道、胎粪吸引管；听诊器；正压通气装置；脉搏氧饱和仪；喉罩气道(1号)和5ml注射器。
3.2气管插管术中配合：将患儿置于辐射保暖台上，采取仰卧位，颈部轻度仰伸至鼻吸气位。术者位于患儿头顶侧，右手拇指对着下牙列启开口腔，左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，徐徐向前推进，显露悬雍垂，再略向前深入，使镜片前端进入舌根与会厌角内，然后依靠左臂力量将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。当声门暴露后，右手执导管后端，使其前端自右口角进入口腔，使气管导管接近声门，以旋转的力量轻轻将导管悬入声门，再将导管送入气管内2-3cm，安置牙垫，拔出喉镜。整个过程不超过30秒，同时要保持呼吸道通畅，给予吸氧。
3.3插管后护理
3.3.1气管插管导管的固定
质地柔软的气管道管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定不宜过紧，以防管腔变形。每日更换牙垫和胶布，并行口腔护理。
3.3.2保持气管导管通畅
及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管的1/2，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰时负压吸引压力小于13.3Kpa，每次吸痰时间不超过10秒，吸痰后应立即给予氧气吸入，以免加重患儿缺氧，并严密观察患者神志和生命体征的变化[4]。
3.3.3保持气道内湿润
气管插管后呼吸道加温湿化功能丧失，水分丢失多，痰液粘稠，纤毛活动减弱，易致气道阻塞，使机体防御能力降低，肺部感染机率增高，因此要加强气道湿化。采用气管内滴注的方法，用生理盐水250ml、糜蛋白酶4000U、庆大霉素8万U配成稀释液。每20～60min间断气管内滴注，每小时2-3ml。
3.3.4观察气管导管的位置
患儿心率、肤色、肌张力改善，CO2检测仪确定有CO2的存在。双肺听诊有呼吸音，但胃部无或有较小的声音。人工呼吸时胃部无扩张，呼气时管内壁有雾气，每次呼吸都有胸廓运动[3]。最初复苏后需摄X线片了解导管位置和深度，若发现一侧呼吸音消失，可能是导管插入一侧肺内，需及时调整。
3.3.5气囊护理
气管导管的气囊注气量为2-4ml左右，每2～4小时放气一次，每次间隔3～5min，以防止气管壁粘膜因受压发生局部缺血性损伤，如粘膜溃疡、坏死。
3.3.6拔管配合
患儿生命体征平稳，咳嗽反射恢复，肌张力好即可拔出气管导管。拔管前做好患儿家属的解释工作，备好吸氧面罩或鼻导管。吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，并用呼吸囊加压给氧一分钟。解除固定气管导管的寸带与胶布，置吸痰管于气管导管最深处，边拔管边吸痰，拔管后立即面罩吸氧。
3.3.7拔管后病情观察
持续生命体征监测，观察患儿有无鼻翼煽动、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺血缺氧及呼吸困难的临床表现，每隔15～30min记录一次，如遇有病情变化，及时报告医生，协助医生及时处理。
4.小结
气管插管是新生儿重度窒息时建立气道的首要步骤，是抢救成败的关键。重度窒息新生儿紧急气管插管，并应用机械通气，能有效地改善呼吸功能，减少呼吸肌做功与循环负担，从而减少机体耗氧；有利于缓解心、脑、肾等重要脏器氧的供需矛盾，减轻或避免进一步加剧脑水肿和脑组织的继发性损伤、心肌劳损和血液循环障碍，对减少并发症的发生和降低死亡率，提高治愈率具有重要意义。
参考文献：
[1]John Kattwinkel，MD，FAAP(主译 叶鸿瑁 虞人杰)新生儿复苏教程 第6版 北京：人民卫生出版社，2012：1
[2]谢幸 苟文丽 妇产科学 第8版北京：人民卫生出版社 2013：183
[3]John Kattwinkel，MD，FAAP(主译 叶鸿瑁 虞人杰)新生儿复苏教程 第6版 北京：人民卫生出版社，2012：113
[4]美国家庭医师学会(审译盖铭英 龚晓明)产科高级生命支持 第五版北京，中国协和医科大学出版社2009：308 (万思先)
【关键词】新生儿重度窒息；气管插管
新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智障的主要原因之一，据世界卫生组织2010年统计，每年全世界近400万新生儿死亡中约有23%死于出生时窒息[1]。早期气管插管是复苏成功的关键，对减少并发症的发生和降低死亡率，提高治愈率具有重要意义。我院在2011年1月～2015年8月对48例重度窒息新生儿进行气管插管，复苏效果良好，现将护理体会介绍如下。
1.临床资料
48例患儿是因产后重度窒息而需气管插管复苏抢救的新生儿。男27例，女21例，依据新生儿Apager评分法，以新生儿出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据[2]。48例中有42例痊愈出院，6例死亡。气管插管留置时间最短5小时，最长8天，平均4.5天。
2.新生儿重度窒息气管插管的指征
2.1新生儿羊水胎粪污染且无活力时需气管插管吸引胎粪。
2.2面罩正压通气无效，需改善正压通气的效果。
2.3 面罩正压通气数分钟以上，需改善人工通气的效果。
2.4需促进胸外按压和正压通气的配合，并使每次正压通气取得最大效率。
2.5改善某些特殊情况的正压通气，如极度早产、给予肺泡表面活性物质或怀疑有膈疝者。
2.6当静脉途径正在建立时需注入肾上腺素刺激心脏。
3.护理体会
3.1插管前护理
3.1.1 心理护理：护士应与患儿家长细心交流，细致解释气管插管的必要性、安全性，耐心开导，鼓励和安慰患儿家长，取得患儿家长的理解和配合。
3.1.2 用物准备：喉镜1号镜片(足月儿用)，0号(早产儿用)，00号(适用于超低体重儿)；导管选择，内径2.5mm、3.0mm、3.5mm和4.0mm；金属导管丝；二氧化碳监护仪；吸引装置：10F吸引管用于咽部，8F或5F、6F的吸引管用于吸引大小不同的气管导管；气管导管固定装置；口腔气道、胎粪吸引管；听诊器；正压通气装置；脉搏氧饱和仪；喉罩气道(1号)和5ml注射器。
3.2气管插管术中配合：将患儿置于辐射保暖台上，采取仰卧位，颈部轻度仰伸至鼻吸气位。术者位于患儿头顶侧，右手拇指对着下牙列启开口腔，左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，徐徐向前推进，显露悬雍垂，再略向前深入，使镜片前端进入舌根与会厌角内，然后依靠左臂力量将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。当声门暴露后，右手执导管后端，使其前端自右口角进入口腔，使气管导管接近声门，以旋转的力量轻轻将导管悬入声门，再将导管送入气管内2-3cm，安置牙垫，拔出喉镜。整个过程不超过30秒，同时要保持呼吸道通畅，给予吸氧。
3.3插管后护理
3.3.1气管插管导管的固定
质地柔软的气管道管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定不宜过紧，以防管腔变形。每日更换牙垫和胶布，并行口腔护理。
3.3.2保持气管导管通畅
及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管的1/2，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰时负压吸引压力小于13.3Kpa，每次吸痰时间不超过10秒，吸痰后应立即给予氧气吸入，以免加重患儿缺氧，并严密观察患者神志和生命体征的变化[4]。
3.3.3保持气道内湿润
气管插管后呼吸道加温湿化功能丧失，水分丢失多，痰液粘稠，纤毛活动减弱，易致气道阻塞，使机体防御能力降低，肺部感染机率增高，因此要加强气道湿化。采用气管内滴注的方法，用生理盐水250ml、糜蛋白酶4000U、庆大霉素8万U配成稀释液。每20～60min间断气管内滴注，每小时2-3ml。
3.3.4观察气管导管的位置
患儿心率、肤色、肌张力改善，CO2检测仪确定有CO2的存在。双肺听诊有呼吸音，但胃部无或有较小的声音。人工呼吸时胃部无扩张，呼气时管内壁有雾气，每次呼吸都有胸廓运动[3]。最初复苏后需摄X线片了解导管位置和深度，若发现一侧呼吸音消失，可能是导管插入一侧肺内，需及时调整。
3.3.5气囊护理
气管导管的气囊注气量为2-4ml左右，每2～4小时放气一次，每次间隔3～5min，以防止气管壁粘膜因受压发生局部缺血性损伤，如粘膜溃疡、坏死。
3.3.6拔管配合
患儿生命体征平稳，咳嗽反射恢复，肌张力好即可拔出气管导管。拔管前做好患儿家属的解释工作，备好吸氧面罩或鼻导管。吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，并用呼吸囊加压给氧一分钟。解除固定气管导管的寸带与胶布，置吸痰管于气管导管最深处，边拔管边吸痰，拔管后立即面罩吸氧。
3.3.7拔管后病情观察
持续生命体征监测，观察患儿有无鼻翼煽动、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺血缺氧及呼吸困难的临床表现，每隔15～30min记录一次，如遇有病情变化，及时报告医生，协助医生及时处理。
4.小结
气管插管是新生儿重度窒息时建立气道的首要步骤，是抢救成败的关键。重度窒息新生儿紧急气管插管，并应用机械通气，能有效地改善呼吸功能，减少呼吸肌做功与循环负担，从而减少机体耗氧；有利于缓解心、脑、肾等重要脏器氧的供需矛盾，减轻或避免进一步加剧脑水肿和脑组织的继发性损伤、心肌劳损和血液循环障碍，对减少并发症的发生和降低死亡率，提高治愈率具有重要意义。
参考文献：
[1]John Kattwinkel，MD，FAAP(主译 叶鸿瑁 虞人杰)新生儿复苏教程 第6版 北京：人民卫生出版社，2012：1
[2]谢幸 苟文丽 妇产科学 第8版北京：人民卫生出版社 2013：183
[3]John Kattwinkel，MD，FAAP(主译 叶鸿瑁 虞人杰)新生儿复苏教程 第6版 北京：人民卫生出版社，2012：113
[4]美国家庭医师学会(审译盖铭英 龚晓明)产科高级生命支持 第五版北京，中国协和医科大学出版社2009：308 (万思先)