神经外科术后下肢深静脉血栓形成的预防及护理
【摘 要】目的 总结神经外科手术后下肢深静脉血栓形成的预防和护理对策。方法 回顾性分析10例神经外科手术后下肢深静脉血栓形成的临床资料，提出相应的术后预防措施。结果 由于及时治疗和落实护理措施，发生下肢深静脉血栓10例患者全部治愈，没有出现肺栓塞等并发症。结论 积极治疗和及时落实护理措施，同时进行预防宣教，可有效地防止DVT的发生，减少肺栓塞等严重并发症的发生，提高患者生活质量。
【关键词】神经外科；静脉血栓形成；预防；护理
下肢深静脉血栓形成(DVT)是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍。DVT是神经外科术后患者可能发生的严重并发症之一，发生DVT后若未得到及时诊治可导致患肢致残，严重者血栓脱落可并发致命的肺栓塞，成为术后危重患者致残和死亡的原因之一。我科2010年11月至2014年12月共施行手术520例，发生DVT 10例，现将其预防措施及护理体会报道如下。
1 临床资料
本组10例(男7例、女3例)，年龄40～88岁，中位年龄65岁；高血压脑出血8例，脑血管畸形出血、重型颅脑损伤各1例。血栓发生于左侧瘫痪肢体7例，右侧瘫痪肢体2例，左侧健侧肢体1例。其中1例为术后卧床2月，1例心率缓慢45～60次/min；偏瘫下肢股静脉穿刺置管2例。临床表现为患肢肿胀、疼痛、皮温升高。本组10例经及早发现、及时诊治及精心护理后均痊愈出院，无1例发生肺栓塞。
2 预防措施
2.1 增加活动 术后清醒患者可指导和鼓励其适当在床上活动，包括深呼吸、下肢的主动活动，如膝、踝、趾关节的伸屈、举腿活动。对意识障碍者，必须定时给予翻身，改变体位，作适当的下肢被动活动，并每2 h按摩患肢1次，以促使患肢血液循环、肌肉松弛。
2.2 减少血液凝滞 避免膝下垫硬枕、过度屈髋。适当抬高下肢，以利于下肢静脉回流。
2.3 保护静脉 长期输液者避免在同一部位同一静脉反复穿刺，尽量使用静脉留置针，尤其在使用甘露醇等刺激性药物时注意保护静脉，避免药液渗出血管外。尽量避免下肢静脉穿刺，尤其是瘫痪侧肢体的静脉置管，每日热敷穿刺处2次。
2.4 饮食 进食低脂肪、高蛋白、高热量、含丰富纤维素、免辛辣易消化的食物，多喝水，以免增加血液粘稠度；保持大便通畅，避免大便时腹内压增高影响静脉回流。
2.5 禁烟 避免尼古丁刺激引起静脉收缩。
3 血栓形成后的护理对策
3.1 一般护理(1)早期发现：临床工作中若发现患者出现不明原因的肢体肿胀和疼痛时，应警惕下肢深静脉血栓形成的可能，给予及时处理。(2)心理护理：主动与患者及其家属沟通，讲解下肢深静脉血栓发生的过程及治疗效果，解除患者的心理负担，使患者保持稳定的情绪，以良好的心态积极配合治疗。(3)血栓形成后10～14 d绝对卧床休息，患肢高出心脏平面20～30 cm，这对于下肢DVT患者来说，既是一种护理措施，也是一种治疗方法，有利于促进静脉回流。注意患肢保暖；床上活动时避免动作过大，起床活动时，需穿弹力袜，适当压迫浅静脉，促使深静脉血液回流。弹力袜应根据患肢的大小选择合适的型号，耐心指导患者，积极配合训练，以减轻症状，取得最佳疗效。(4)禁止按摩，避免发生血栓脱落，造成肺动脉栓塞，如患者出现烦躁、咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难、口唇紫绀、咯痰带血、血压下降等异常情况，即让患者平卧，避免作深呼吸、咳嗽和剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，急性呼吸窘迫者给予气管插管或机械通气。(5)每日测量并记录双下肢同一部位的周径，并与以前的测量值比较，判断疗效。如患肢周径不断增加，说明静脉回流受阻，应及时处理。(6)每4 h观察一次患肢皮肤温度、色泽、水肿、弹性及肢端动脉搏动情况并记录。若患肢颜色加深、温度升高说明出现感染，应及时通知医生，积极处理。(7)采集血液标本时，应严禁在患侧股静脉穿刺，注意保护患侧足背浅静脉及下肢浅静脉，禁忌输注溶栓、抗凝药以外的药物如抗生素等刺激性较强的药物。(8)加强皮肤护理：由于患肢血液循环差易导致褥疮，临床应加强基础护理，每2h翻身拍背，保持床单位整洁，皮肤清洁。
3.2 抗凝疗法及溶栓的护理(1)每日定时检查血小板、凝血时间或凝血酶原时间，以调节药物剂量。(2)注意出血并发症的观察。出血是溶栓抗凝治疗最常见的副作用，观察有无加重脑出血或其它出血倾向，如神志、瞳孔等。应每15～30 min巡视患者1次，观察瞳孔大小及对光反射情况；观察意识是否清楚，有无烦躁、嗜睡或昏迷；观察有无呼吸、脉搏减慢或血压升高；观察有无剧烈头疼或喷射状的呕吐等颅内压升高的表现；观察胃液、尿液、大便的颜色；同时还要注意牙龈及皮肤粘膜、眼结膜、注射部位的出血情况。如出血加重应及时处理。
3.3 功能锻炼 患肢肿胀明显减轻、疼痛消失后让患者下床活动，先站立然后慢慢行走，增加肌肉收缩，加速静脉血液回流。运动应循序渐进，不可操之过急，以活动后不感疲劳为度。
4 讨论
结合本组资料，作者认为引起本组DVT的原因可能有：(1)手术。DVT多发生于手术或创伤后[2]，本组10例均于手术后发生DVT。(2)肢体瘫痪及长期卧床。高血压脑出血患者常伴有意识障碍、偏瘫等而长期卧床，患者肢体活动减少，造成血液回流影响。本组7例发生于瘫痪肢体，说明瘫痪肢体是DVT的重要诱因。(3)高龄。高龄患者常合并多系统、多器官的生理退变和(或)器质性病变，血液处于高凝状态。(4)止血、脱水剂的应用。脑出血患者为了止血、减低颅内压而使用止血芳酸、甘露醇等对血管刺激的药物，易使管壁粗糙；加上脱水剂的应用易造成机体水分大量丢失，血液处于浓缩状态，加重了血液高凝状态。(5)心率慢。本组1例心率缓慢45～60次/min。造成血流缓慢，血液淤积。(6)解剖结构的差异。本组病例血栓多发生于左侧肢体，可能与左髂静脉行径较长，右髂总动脉和左髂内动脉跨越其上，使左髂静脉受压有关。因此，基于以上几点原因，我们采取了一系列预防措施以及血栓形成后的护理对策，以减少静脉壁损伤，改善血液高凝状态，促进静脉血回流，有效地防止了DVT的发生，从而减少了肺栓塞等严重并发症的发生，提高了患者的生活质量。
参考文献：
[1]蔡柏蔷.提高对深静脉血栓形成的认识[J].中华内科杂志，2000，39：509-5l0.
[3]郭桂芳，姚兰.外科护理学[M].北京：北京医科大学出版社，2000：200., http://www.100md.com(刘 娜 刘然臻)
【关键词】神经外科；静脉血栓形成；预防；护理
下肢深静脉血栓形成(DVT)是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍。DVT是神经外科术后患者可能发生的严重并发症之一，发生DVT后若未得到及时诊治可导致患肢致残，严重者血栓脱落可并发致命的肺栓塞，成为术后危重患者致残和死亡的原因之一。我科2010年11月至2014年12月共施行手术520例，发生DVT 10例，现将其预防措施及护理体会报道如下。
1 临床资料
本组10例(男7例、女3例)，年龄40～88岁，中位年龄65岁；高血压脑出血8例，脑血管畸形出血、重型颅脑损伤各1例。血栓发生于左侧瘫痪肢体7例，右侧瘫痪肢体2例，左侧健侧肢体1例。其中1例为术后卧床2月，1例心率缓慢45～60次/min；偏瘫下肢股静脉穿刺置管2例。临床表现为患肢肿胀、疼痛、皮温升高。本组10例经及早发现、及时诊治及精心护理后均痊愈出院，无1例发生肺栓塞。
2 预防措施
2.1 增加活动 术后清醒患者可指导和鼓励其适当在床上活动，包括深呼吸、下肢的主动活动，如膝、踝、趾关节的伸屈、举腿活动。对意识障碍者，必须定时给予翻身，改变体位，作适当的下肢被动活动，并每2 h按摩患肢1次，以促使患肢血液循环、肌肉松弛。
2.2 减少血液凝滞 避免膝下垫硬枕、过度屈髋。适当抬高下肢，以利于下肢静脉回流。
2.3 保护静脉 长期输液者避免在同一部位同一静脉反复穿刺，尽量使用静脉留置针，尤其在使用甘露醇等刺激性药物时注意保护静脉，避免药液渗出血管外。尽量避免下肢静脉穿刺，尤其是瘫痪侧肢体的静脉置管，每日热敷穿刺处2次。
2.4 饮食 进食低脂肪、高蛋白、高热量、含丰富纤维素、免辛辣易消化的食物，多喝水，以免增加血液粘稠度；保持大便通畅，避免大便时腹内压增高影响静脉回流。
2.5 禁烟 避免尼古丁刺激引起静脉收缩。
3 血栓形成后的护理对策
3.1 一般护理(1)早期发现：临床工作中若发现患者出现不明原因的肢体肿胀和疼痛时，应警惕下肢深静脉血栓形成的可能，给予及时处理。(2)心理护理：主动与患者及其家属沟通，讲解下肢深静脉血栓发生的过程及治疗效果，解除患者的心理负担，使患者保持稳定的情绪，以良好的心态积极配合治疗。(3)血栓形成后10～14 d绝对卧床休息，患肢高出心脏平面20～30 cm，这对于下肢DVT患者来说，既是一种护理措施，也是一种治疗方法，有利于促进静脉回流。注意患肢保暖；床上活动时避免动作过大，起床活动时，需穿弹力袜，适当压迫浅静脉，促使深静脉血液回流。弹力袜应根据患肢的大小选择合适的型号，耐心指导患者，积极配合训练，以减轻症状，取得最佳疗效。(4)禁止按摩，避免发生血栓脱落，造成肺动脉栓塞，如患者出现烦躁、咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难、口唇紫绀、咯痰带血、血压下降等异常情况，即让患者平卧，避免作深呼吸、咳嗽和剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，急性呼吸窘迫者给予气管插管或机械通气。(5)每日测量并记录双下肢同一部位的周径，并与以前的测量值比较，判断疗效。如患肢周径不断增加，说明静脉回流受阻，应及时处理。(6)每4 h观察一次患肢皮肤温度、色泽、水肿、弹性及肢端动脉搏动情况并记录。若患肢颜色加深、温度升高说明出现感染，应及时通知医生，积极处理。(7)采集血液标本时，应严禁在患侧股静脉穿刺，注意保护患侧足背浅静脉及下肢浅静脉，禁忌输注溶栓、抗凝药以外的药物如抗生素等刺激性较强的药物。(8)加强皮肤护理：由于患肢血液循环差易导致褥疮，临床应加强基础护理，每2h翻身拍背，保持床单位整洁，皮肤清洁。
3.2 抗凝疗法及溶栓的护理(1)每日定时检查血小板、凝血时间或凝血酶原时间，以调节药物剂量。(2)注意出血并发症的观察。出血是溶栓抗凝治疗最常见的副作用，观察有无加重脑出血或其它出血倾向，如神志、瞳孔等。应每15～30 min巡视患者1次，观察瞳孔大小及对光反射情况；观察意识是否清楚，有无烦躁、嗜睡或昏迷；观察有无呼吸、脉搏减慢或血压升高；观察有无剧烈头疼或喷射状的呕吐等颅内压升高的表现；观察胃液、尿液、大便的颜色；同时还要注意牙龈及皮肤粘膜、眼结膜、注射部位的出血情况。如出血加重应及时处理。
3.3 功能锻炼 患肢肿胀明显减轻、疼痛消失后让患者下床活动，先站立然后慢慢行走，增加肌肉收缩，加速静脉血液回流。运动应循序渐进，不可操之过急，以活动后不感疲劳为度。
4 讨论
结合本组资料，作者认为引起本组DVT的原因可能有：(1)手术。DVT多发生于手术或创伤后[2]，本组10例均于手术后发生DVT。(2)肢体瘫痪及长期卧床。高血压脑出血患者常伴有意识障碍、偏瘫等而长期卧床，患者肢体活动减少，造成血液回流影响。本组7例发生于瘫痪肢体，说明瘫痪肢体是DVT的重要诱因。(3)高龄。高龄患者常合并多系统、多器官的生理退变和(或)器质性病变，血液处于高凝状态。(4)止血、脱水剂的应用。脑出血患者为了止血、减低颅内压而使用止血芳酸、甘露醇等对血管刺激的药物，易使管壁粗糙；加上脱水剂的应用易造成机体水分大量丢失，血液处于浓缩状态，加重了血液高凝状态。(5)心率慢。本组1例心率缓慢45～60次/min。造成血流缓慢，血液淤积。(6)解剖结构的差异。本组病例血栓多发生于左侧肢体，可能与左髂静脉行径较长，右髂总动脉和左髂内动脉跨越其上，使左髂静脉受压有关。因此，基于以上几点原因，我们采取了一系列预防措施以及血栓形成后的护理对策，以减少静脉壁损伤，改善血液高凝状态，促进静脉血回流，有效地防止了DVT的发生，从而减少了肺栓塞等严重并发症的发生，提高了患者的生活质量。
参考文献：
[1]蔡柏蔷.提高对深静脉血栓形成的认识[J].中华内科杂志，2000，39：509-5l0.
[3]郭桂芳，姚兰.外科护理学[M].北京：北京医科大学出版社，2000：200., http://www.100md.com(刘 娜 刘然臻)