腹腔镜手术麻醉中瑞芬太尼的应用探讨
【摘 要】目的 探讨瑞芬太尼在腹腔镜手术麻醉处理中的临床作用。方法 将择期腹腔镜手术的60例患者随机分为观察组和对照组各30例，观察组采用全凭静脉麻醉，对照组采用静脉吸复合麻醉，比较2组的麻醉效果和不良反应。结果 2组麻醉效果均满意。观察组的不良反应低于对照组，2组比较有显著性差异(P<0.05)。结论 瑞芬太尼用于全麻诱导与维持安全有效、镇痛力强，瑞芬太尼复合异丙酚用于腹腔镜手术麻醉能够提供更平稳的血液动力学及更快的麻醉恢复时间，术后不良反应低，值得推广应用。
【关键词】瑞芬太尼；腹腔镜手术；麻醉处理；临床应用
瑞芬太尼是近年来在临床麻醉中广为应用的一种新型阿片类镇痛药，具有起效快、作用时间短、持续给药无蓄积，恢复迅速的显著特点。2013年10月至2015年7月，我们对30例腹腔镜手术患者采用瑞芬太尼诱导麻醉，现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组腹腔镜手术患者共60例，年龄18～56岁，体重46～78kg，其中胆囊结石31例，阑尾炎29例。ASAI～Ⅱ级，术前无明显心、肝、肺、肾、神经系统疾病，无阿片类药物禁忌证、过敏史和长期用药史，无酒精滥用史。随机分为观察组和对照组各30例，观察组采用全凭静脉麻醉，对照组采用静脉吸复合麻醉，2组患者年龄、体重、麻醉时间等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
2组均采用经口气管内插管全身麻醉，术前30min常规肌内注射阿托品0.5mg和苯巴比妥钠0.1g。入室后监测患者心电图、无创血压、脉搏、氧饱和度等，开放上肢静脉。对照组用咪唑安定0.04mg/kg、丙泊酚1mg/kg、芬太尼3μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg诱导插管。术中1%～2%异氟醚吸入维持麻醉。观察组诱导时以瑞芬太尼代替芬太尼，剂量2μg/kg，维持以微量泵泵入丙泊酚6～8mg/(kg·min)，瑞芬太尼0.1～0.4μg/(kg·min)，必要时追加维库溴铵0.05mg/kg，2组诱导插管后均接Ohmeda麻醉机行机械通气(IPPV)，潮气量设为10mL/kg，呼吸频率12次/min。术中收缩压波动范围≥基础值15%以上时调整微量泵的输注速度或异氟醚的吸入浓度，所有患者术中均接受12mmHg的腹内压。手术结束前5min停用麻醉药。
1.3 麻醉监测
记录患者入室稳定15min(基础值)、气腹前后10min、气腹毕和术毕的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和脉搏氧饱和度(SPO)的值。记录拔管时清醒程度和随访结果。术后24h内随访患者，随访内容包括术中知晓、术中疼痛及术后恶心、呕吐及有无皮疹等过敏反应的情况。
1.4 统计学分析
所有数据使用SPSS 12.0软件包处理，计量资料以均值±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05，差异有统计学意义。
2 结果
2组麻醉效果均满意。在清醒时间、拔管时间及不良反应等方面比较，观察组明显优于对照组(P<0.05)，见表1
表1 2组患者清醒时间、拔管时间及不良反应比较[例(%)，(x±s)]
注：与对照组比较，*P<0.05。
3 讨论
外科腹腔镜手术具有安全、简单、损伤小、并发症少、术后恢复快、疼痛轻及疼痛时间短等优点，但因其需要CO2气腹及采用头低足高位，对呼吸、循环系统均有很明显的影响，故多数学者认为一般以气管插管全身麻醉控制呼吸较为安全[1]。而全麻术后尽早苏醒、早期活动和早期出院是此类手术目的之一，因此全麻药物的选择至关重要。
阿片类药物能够明显抑制伤害性刺激引起的应激反应，但芬太尼半衰期较长，在体内易积蓄，可控性差，可引起术后遗忘性呼吸抑制，从而影响了全凭静脉麻醉在微创手术中的应用。瑞芬太尼作为一种新型超短效镇痛药，除具有起效快、作用时间短，术后苏醒快等优点外，其镇痛效应较芬太尼强1.5～3倍[2]，且主要通过血液和组织中的非特异性酯酶分解代谢，不受肝肾功能的影响，其持续输注半衰期不受输注时间长短的影响，一般停药后l0min内即可自体内完全代谢[3]。本组采用以瑞芬太尼复合丙泊酚为主的全凭静脉麻醉方法，取得了满意而稳定的麻醉效果，术中调整瑞芬太尼的输注速度可理想地控制血压和心率，苏醒迅速完全，在术后清醒时间，拔管时间上明显短于静吸组，更符合快通道麻醉趋势。本组观察发现，与静吸组复合全身麻醉相比，采用全凭静脉麻醉更有利于术中血压和心率的稳定。全凭静脉组术后的恶心、呕吐率也明显低于静吸组，与丙泊酚的抗呕吐作用有关。有研究[4]证实静脉麻醉瑞芬太尼与丙泊酚有协同作用，可减少各自用量及不良反应，该麻醉方法使CO2刺激引起的应激反应得到有效抑制，说明瑞酚太尼复合持续泵注，能维持相对稳定的血药浓度，全凭静脉麻醉更适合于外科腹腔镜手术这样的短小手术。
综上所述，瑞芬太尼用于全麻诱导与维持，均是一个较理想的有效、安全、镇痛力强的静脉麻醉药。瑞芬太尼复合异丙酚用于腹腔镜手术麻醉能够提供更平稳的血液动力学及更快的麻醉恢复时间，具有术后恶心呕吐率低、无污染等优点，是一种安全、有效的快诱导麻醉方法，值得推广应用。
参考资料：
[1] 杭燕南，庄心良，蒋豪，等.当代麻醉学[M].上海：上海科学技术出版社，2002：877.
[2] 黄宇光，罗爱伦.21世纪医师丛书—麻醉科分册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000：68～75.
[3] 张利萍，张阳，张芝翠，等.全麻病人静脉注射瑞芬太尼的药代动力学[J].中华麻醉学杂志，2006，26(1)：43～45.
[4] 沈益林，冷述新，李朝辉.瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].实用临床医学，2010，11(2)：57～60., 百拇医药(葛秀娟 毛武德)
【关键词】瑞芬太尼；腹腔镜手术；麻醉处理；临床应用
瑞芬太尼是近年来在临床麻醉中广为应用的一种新型阿片类镇痛药，具有起效快、作用时间短、持续给药无蓄积，恢复迅速的显著特点。2013年10月至2015年7月，我们对30例腹腔镜手术患者采用瑞芬太尼诱导麻醉，现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组腹腔镜手术患者共60例，年龄18～56岁，体重46～78kg，其中胆囊结石31例，阑尾炎29例。ASAI～Ⅱ级，术前无明显心、肝、肺、肾、神经系统疾病，无阿片类药物禁忌证、过敏史和长期用药史，无酒精滥用史。随机分为观察组和对照组各30例，观察组采用全凭静脉麻醉，对照组采用静脉吸复合麻醉，2组患者年龄、体重、麻醉时间等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
2组均采用经口气管内插管全身麻醉，术前30min常规肌内注射阿托品0.5mg和苯巴比妥钠0.1g。入室后监测患者心电图、无创血压、脉搏、氧饱和度等，开放上肢静脉。对照组用咪唑安定0.04mg/kg、丙泊酚1mg/kg、芬太尼3μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg诱导插管。术中1%～2%异氟醚吸入维持麻醉。观察组诱导时以瑞芬太尼代替芬太尼，剂量2μg/kg，维持以微量泵泵入丙泊酚6～8mg/(kg·min)，瑞芬太尼0.1～0.4μg/(kg·min)，必要时追加维库溴铵0.05mg/kg，2组诱导插管后均接Ohmeda麻醉机行机械通气(IPPV)，潮气量设为10mL/kg，呼吸频率12次/min。术中收缩压波动范围≥基础值15%以上时调整微量泵的输注速度或异氟醚的吸入浓度，所有患者术中均接受12mmHg的腹内压。手术结束前5min停用麻醉药。
1.3 麻醉监测
记录患者入室稳定15min(基础值)、气腹前后10min、气腹毕和术毕的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和脉搏氧饱和度(SPO)的值。记录拔管时清醒程度和随访结果。术后24h内随访患者，随访内容包括术中知晓、术中疼痛及术后恶心、呕吐及有无皮疹等过敏反应的情况。
1.4 统计学分析
所有数据使用SPSS 12.0软件包处理，计量资料以均值±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05，差异有统计学意义。
2 结果
2组麻醉效果均满意。在清醒时间、拔管时间及不良反应等方面比较，观察组明显优于对照组(P<0.05)，见表1
表1 2组患者清醒时间、拔管时间及不良反应比较[例(%)，(x±s)]
注：与对照组比较，*P<0.05。
3 讨论
外科腹腔镜手术具有安全、简单、损伤小、并发症少、术后恢复快、疼痛轻及疼痛时间短等优点，但因其需要CO2气腹及采用头低足高位，对呼吸、循环系统均有很明显的影响，故多数学者认为一般以气管插管全身麻醉控制呼吸较为安全[1]。而全麻术后尽早苏醒、早期活动和早期出院是此类手术目的之一，因此全麻药物的选择至关重要。
阿片类药物能够明显抑制伤害性刺激引起的应激反应，但芬太尼半衰期较长，在体内易积蓄，可控性差，可引起术后遗忘性呼吸抑制，从而影响了全凭静脉麻醉在微创手术中的应用。瑞芬太尼作为一种新型超短效镇痛药，除具有起效快、作用时间短，术后苏醒快等优点外，其镇痛效应较芬太尼强1.5～3倍[2]，且主要通过血液和组织中的非特异性酯酶分解代谢，不受肝肾功能的影响，其持续输注半衰期不受输注时间长短的影响，一般停药后l0min内即可自体内完全代谢[3]。本组采用以瑞芬太尼复合丙泊酚为主的全凭静脉麻醉方法，取得了满意而稳定的麻醉效果，术中调整瑞芬太尼的输注速度可理想地控制血压和心率，苏醒迅速完全，在术后清醒时间，拔管时间上明显短于静吸组，更符合快通道麻醉趋势。本组观察发现，与静吸组复合全身麻醉相比，采用全凭静脉麻醉更有利于术中血压和心率的稳定。全凭静脉组术后的恶心、呕吐率也明显低于静吸组，与丙泊酚的抗呕吐作用有关。有研究[4]证实静脉麻醉瑞芬太尼与丙泊酚有协同作用，可减少各自用量及不良反应，该麻醉方法使CO2刺激引起的应激反应得到有效抑制，说明瑞酚太尼复合持续泵注，能维持相对稳定的血药浓度，全凭静脉麻醉更适合于外科腹腔镜手术这样的短小手术。
综上所述，瑞芬太尼用于全麻诱导与维持，均是一个较理想的有效、安全、镇痛力强的静脉麻醉药。瑞芬太尼复合异丙酚用于腹腔镜手术麻醉能够提供更平稳的血液动力学及更快的麻醉恢复时间，具有术后恶心呕吐率低、无污染等优点，是一种安全、有效的快诱导麻醉方法，值得推广应用。
参考资料：
[1] 杭燕南，庄心良，蒋豪，等.当代麻醉学[M].上海：上海科学技术出版社，2002：877.
[2] 黄宇光，罗爱伦.21世纪医师丛书—麻醉科分册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000：68～75.
[3] 张利萍，张阳，张芝翠，等.全麻病人静脉注射瑞芬太尼的药代动力学[J].中华麻醉学杂志，2006，26(1)：43～45.
[4] 沈益林，冷述新，李朝辉.瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].实用临床医学，2010，11(2)：57～60., 百拇医药(葛秀娟 毛武德)