老年肺结核合并糖尿病患者内科治疗分析
【摘 要】目的 对老年肺结核合并糖尿病的临床特点及疗效进行分析和探讨。方法 将我院收治的66例老年肺结核合并糖尿病患者作为研究对象，采用规律抗结核及降糖治疗。结果59例血糖控制良好，治疗2个月内痰菌转阴其中48例随访1年肺部病灶吸收好转，19例病灶迁延。结论 对于老年肺结核合并糖尿病患者应该在患病早起就给与规律抗结核治疗，还要结合有效的血糖控制，对病情治愈有极大帮助。
【关键词】结核合并糖尿病；早期；结核病的诊断；胸部影像学
近年来，随着我国现代化建设不断深入和人口结构的不断变化，居住环境也随之变化，我国人口老龄化进程加快。各项数据表明，我国老年人中结核发病年龄和高峰已经逐渐明显升高。随着我国老龄化趋势的加快，老年人患病的几率也在增高，老年肺结核合并糖尿病患者逐步增加。两病并发，互相诱导，促进发病，因此了解两病发病机制及诊治是非常有必要的。
1、资料与方法
1.1一般资料
66例患者中，男性35例，女性13例，年龄60～91岁，平均67.32岁。其中Ⅱ型结核3例，Ⅲ型结核34例，单纯结核性胸膜炎4例，7例肺实质结核合并结核性胸膜炎。初治结核35例，复治结核13例。所有病例合并2型糖尿病。其中39例患者既往有糖尿病病史，9例患者被诊断肺结核后发现糖尿病。入院时空腹血糖在6.7～29.6mmol/L，平均11.7mmol/L。临床症状有咳嗽、气短、胸闷、乏力、食欲不振、消瘦等。其中：乏力、食欲不振、消瘦者41例；咳嗽、咳痰46例；胸闷、气促29例；咯血7例；发热者17例；有典型潮热、盗汗者3例；有烦渴、多饮、多尿者8例；有5例患者合并慢性支气管炎；3例合并支气管扩张；2例合并肺源性心脏病；4例既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)史；3例合并风湿性关节炎。
1.2诊断标准
肺结核诊断依据符合原中华人民共和国卫生部制定的诊断标准。糖尿病诊断标准按世界卫生组织(WHO)1999年颁布的糖尿病诊断标准。
1.3辅助检查
血常规白细胞或中性粒细胞比例增高者25例，痰涂片抗酸杆菌阳性18例，其中5例依靠纤维支气管镜获取标本[1]。痰一般细菌培养发现致病菌10例，其中铜绿假单胞菌3例，肺炎克雷伯杆菌2例，大肠埃希菌1例，鲍曼不动杆菌1例，葡萄球菌1例，白色念珠菌2例。血结核蛋白芯片技术检查脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)阳性者28例，38KD阳性者13例。胸部影像学检查(包括胸部X线片及胸部CT)：位于上肺1例，下肺15例，上下肺野均有病灶者12例，两肺广泛性粟性病灶者3例，胸膜病变者11例。影像学表现呈现大片状或块状阴影30例，伴小而多的虫噬状或无壁空洞20例。
1.4治疗
1.4.1抗结核治疗：对于初治病例按2HR(L)ZE/10HR(L)(H：异烟肼、R：利福平、L：利福喷丁、Z：吡嗪酰胺、E：乙胺丁醇)，对于强化治疗2个月后痰涂片仍呈阳性者，延长强化治疗1个月。部分无法耐受Z者或有糖尿病视网膜病变者换用E为左氧氟沙星。对于复治结核则根据以往用药情况及病例、抗结核药物的耐受情况选用抗结核药物。
1.4.2糖尿病治疗：本组病例强化治疗期间采用胰岛素治疗或口服降糖药物降糖治疗，空腹血糖基本控制在5～8mmol/L，餐后2h血糖基本控制在8～12mmol/L。
2、结果
66例病例中经规律抗结核及降糖治疗后，59例血糖控制良好，治疗2个月内痰菌转阴，其中48例随访1年肺部病灶吸收好转，19例病灶迁延；2例在化学治疗2个月后考虑耐多药结核治疗效果不理想；3例因无法耐受抗结核药物或降糖药物，肺部病灶反复，血糖控制不理想、痰菌持续阳性，其中1例因治疗期间发生大咯血窒息死亡，1例因感染严重、呼吸衰竭死亡。
3、讨论
现今，我国老年人病症中患有老年肺结核并糖尿病的人数正在逐年的递增。糖尿病和结核病关系密切，两者常形成恶性循环，相互促进恶化，致使病情难以控制，而糖尿病对肺结核的不良影响要大于肺结核对糖尿病的不良影响，血糖控制不佳是糖尿病患者容易并发包括肺结核在内的各种感染性疾病主要原因[2]。糖尿病患者群体是结核病的易感者，糖尿病患者群体中结核病发病率和患病率分别为一般人群的3～4倍和4～8倍当前我国人口老龄化进程明显加速，老年糖尿病患者日益增多，并发肺结核的构成比也逐年增加。糖尿病合并肺结核中，有70%～85%是糖尿病先于肺结核发病，其次为同时发现和糖尿病继发于肺结核。由于糖尿病患者血中糖、甘油三酯以及酮体增加，维生素A合成减少等，均有利于结核杆菌生长繁殖；糖尿病微血管病老年人免疫功能衰退，脏器储备功能及代偿能力下降，有利于结核病的发生。结核病对糖尿病的影响主要是使糖尿病患者血糖波动，抗结核药物可能干扰糖代谢或影响降糖药的效果。
在临床上，由于老年肺结核并糖尿病患者合并症较多，个别检查血常规白细胞偏高，痰细菌学培养出结核杆菌以外的致病菌有时会使临床医师在疾病早期忽视了结核病的诊断。但老年肺结核合并糖尿病时肺毛细血管通透性增高，血管脆性增加使结核灶更容易侵蚀血管而发生咯血，且病变进展迅速，病灶易播散，干酪病灶易液化排出，故痰菌率高，本组病例中痰涂片阳性18例，占38%。如早期行痰涂片找抗酸杆菌可提高临床诊治结核病的水平。
老年肺结核合并糖尿病病情多较重且复杂，抗结核原则仍要遵守“早期、联合、适量、规律、全程”的原则，将血糖控制在理想水平是提高老年肺结核的抗结核治疗疗效的关键，抗结核治疗疗程也应适当延长。本研究临床资料发现如血糖控制不理想时，结核病情亦难以好转，痰涂片结核菌难以转阴。在治疗中一定要做好医患沟通，取得治疗的配合，让患者了解规律用药的重要性。
有效的提高老年肺结核合并糖尿病的治疗的关键就是对老年肺结核合并糖尿病的诊断和治疗要在病患发作的早期就引起重视，医生要有两病共存的意识，减少误诊和漏诊。在治疗中还要把握好用药的合理，控制血糖，减少对老年人带来的不良影响，促进老年患者的康复。
参考文献：
[1]黄建飞.肺结核合并糖尿病治疗进展[J].糖尿病天地(临床)，2013，01：44-47.
[2]黄建飞.肺结核合并糖尿病治疗进展[J].中国药物经济学，2013，02：365-368., http://www.100md.com(黄 涛)
【关键词】结核合并糖尿病；早期；结核病的诊断；胸部影像学
近年来，随着我国现代化建设不断深入和人口结构的不断变化，居住环境也随之变化，我国人口老龄化进程加快。各项数据表明，我国老年人中结核发病年龄和高峰已经逐渐明显升高。随着我国老龄化趋势的加快，老年人患病的几率也在增高，老年肺结核合并糖尿病患者逐步增加。两病并发，互相诱导，促进发病，因此了解两病发病机制及诊治是非常有必要的。
1、资料与方法
1.1一般资料
66例患者中，男性35例，女性13例，年龄60～91岁，平均67.32岁。其中Ⅱ型结核3例，Ⅲ型结核34例，单纯结核性胸膜炎4例，7例肺实质结核合并结核性胸膜炎。初治结核35例，复治结核13例。所有病例合并2型糖尿病。其中39例患者既往有糖尿病病史，9例患者被诊断肺结核后发现糖尿病。入院时空腹血糖在6.7～29.6mmol/L，平均11.7mmol/L。临床症状有咳嗽、气短、胸闷、乏力、食欲不振、消瘦等。其中：乏力、食欲不振、消瘦者41例；咳嗽、咳痰46例；胸闷、气促29例；咯血7例；发热者17例；有典型潮热、盗汗者3例；有烦渴、多饮、多尿者8例；有5例患者合并慢性支气管炎；3例合并支气管扩张；2例合并肺源性心脏病；4例既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)史；3例合并风湿性关节炎。
1.2诊断标准
肺结核诊断依据符合原中华人民共和国卫生部制定的诊断标准。糖尿病诊断标准按世界卫生组织(WHO)1999年颁布的糖尿病诊断标准。
1.3辅助检查
血常规白细胞或中性粒细胞比例增高者25例，痰涂片抗酸杆菌阳性18例，其中5例依靠纤维支气管镜获取标本[1]。痰一般细菌培养发现致病菌10例，其中铜绿假单胞菌3例，肺炎克雷伯杆菌2例，大肠埃希菌1例，鲍曼不动杆菌1例，葡萄球菌1例，白色念珠菌2例。血结核蛋白芯片技术检查脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)阳性者28例，38KD阳性者13例。胸部影像学检查(包括胸部X线片及胸部CT)：位于上肺1例，下肺15例，上下肺野均有病灶者12例，两肺广泛性粟性病灶者3例，胸膜病变者11例。影像学表现呈现大片状或块状阴影30例，伴小而多的虫噬状或无壁空洞20例。
1.4治疗
1.4.1抗结核治疗：对于初治病例按2HR(L)ZE/10HR(L)(H：异烟肼、R：利福平、L：利福喷丁、Z：吡嗪酰胺、E：乙胺丁醇)，对于强化治疗2个月后痰涂片仍呈阳性者，延长强化治疗1个月。部分无法耐受Z者或有糖尿病视网膜病变者换用E为左氧氟沙星。对于复治结核则根据以往用药情况及病例、抗结核药物的耐受情况选用抗结核药物。
1.4.2糖尿病治疗：本组病例强化治疗期间采用胰岛素治疗或口服降糖药物降糖治疗，空腹血糖基本控制在5～8mmol/L，餐后2h血糖基本控制在8～12mmol/L。
2、结果
66例病例中经规律抗结核及降糖治疗后，59例血糖控制良好，治疗2个月内痰菌转阴，其中48例随访1年肺部病灶吸收好转，19例病灶迁延；2例在化学治疗2个月后考虑耐多药结核治疗效果不理想；3例因无法耐受抗结核药物或降糖药物，肺部病灶反复，血糖控制不理想、痰菌持续阳性，其中1例因治疗期间发生大咯血窒息死亡，1例因感染严重、呼吸衰竭死亡。
3、讨论
现今，我国老年人病症中患有老年肺结核并糖尿病的人数正在逐年的递增。糖尿病和结核病关系密切，两者常形成恶性循环，相互促进恶化，致使病情难以控制，而糖尿病对肺结核的不良影响要大于肺结核对糖尿病的不良影响，血糖控制不佳是糖尿病患者容易并发包括肺结核在内的各种感染性疾病主要原因[2]。糖尿病患者群体是结核病的易感者，糖尿病患者群体中结核病发病率和患病率分别为一般人群的3～4倍和4～8倍当前我国人口老龄化进程明显加速，老年糖尿病患者日益增多，并发肺结核的构成比也逐年增加。糖尿病合并肺结核中，有70%～85%是糖尿病先于肺结核发病，其次为同时发现和糖尿病继发于肺结核。由于糖尿病患者血中糖、甘油三酯以及酮体增加，维生素A合成减少等，均有利于结核杆菌生长繁殖；糖尿病微血管病老年人免疫功能衰退，脏器储备功能及代偿能力下降，有利于结核病的发生。结核病对糖尿病的影响主要是使糖尿病患者血糖波动，抗结核药物可能干扰糖代谢或影响降糖药的效果。
在临床上，由于老年肺结核并糖尿病患者合并症较多，个别检查血常规白细胞偏高，痰细菌学培养出结核杆菌以外的致病菌有时会使临床医师在疾病早期忽视了结核病的诊断。但老年肺结核合并糖尿病时肺毛细血管通透性增高，血管脆性增加使结核灶更容易侵蚀血管而发生咯血，且病变进展迅速，病灶易播散，干酪病灶易液化排出，故痰菌率高，本组病例中痰涂片阳性18例，占38%。如早期行痰涂片找抗酸杆菌可提高临床诊治结核病的水平。
老年肺结核合并糖尿病病情多较重且复杂，抗结核原则仍要遵守“早期、联合、适量、规律、全程”的原则，将血糖控制在理想水平是提高老年肺结核的抗结核治疗疗效的关键，抗结核治疗疗程也应适当延长。本研究临床资料发现如血糖控制不理想时，结核病情亦难以好转，痰涂片结核菌难以转阴。在治疗中一定要做好医患沟通，取得治疗的配合，让患者了解规律用药的重要性。
有效的提高老年肺结核合并糖尿病的治疗的关键就是对老年肺结核合并糖尿病的诊断和治疗要在病患发作的早期就引起重视，医生要有两病共存的意识，减少误诊和漏诊。在治疗中还要把握好用药的合理，控制血糖，减少对老年人带来的不良影响，促进老年患者的康复。
参考文献：
[1]黄建飞.肺结核合并糖尿病治疗进展[J].糖尿病天地(临床)，2013，01：44-47.
[2]黄建飞.肺结核合并糖尿病治疗进展[J].中国药物经济学，2013，02：365-368., http://www.100md.com(黄 涛)