腹腔镜胆囊切除手术的围手术期护理(1)
【摘 要】目的：探讨腹腔镜下胆囊切除手术的护理措施。方法：回顾性分析50例腹腔镜胆囊切除手术病人的临床资料，总结护理经验。结果：经过手术前心理护理和全面细致的术前准备、手术中与麻醉医师和外科医师的积极配合、手术后精心护理和并发症防治等，麻醉和手术顺利完成。4例术中转开腹，其余46例成功实施腹腔镜胆囊切除术，未出现麻醉和手术并发症。结论：围术期护理是麻醉和手术成功的重要保证。
【关键词】胆囊切除手术；腹腔镜；麻醉；手术配合；护理
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是胆道外科常用的手术，分为顺行性(由胆囊管开始)切除和逆行性(由胆囊底部开始)切除两种。传统的开腹胆囊切除术针对性差、创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症，导致患者痛苦大、术后恢复不良的问题。自从1996年腹腔镜手术第一次通过因特网进行直播，腹腔镜胆囊切除手术发展迅速，此术式迅速为外科医师及病患所接受【1】。LC为微创手术，优点是创伤小，恢复快，疼痛轻，切口美观，住院时间短。本文回顾性分析2010年1月以来，我院实施LC 132例，除5例术中转开腹外，其余全部在腹腔镜下完成手术，现将手术护理配合经验总结如下。
1 临床资料
本组50例，男性30例，女性20例，年龄37-76岁，胆囊结石20例，胆囊息肉20例，慢性胆囊炎10 例。其中4例术中转开腹，中转原因：胆囊与周围组织严重粘连3例，胆囊三角解剖不清1例。其余成功实施腹腔镜胆囊切除术，未出现麻醉和手术并发症，效果满意。
2 护理
2.1手术前护理
2.1.1 心理护理：腹腔镜手术是近年来开展的新技术，多数患者对于LC很陌生，使他们对腹腔镜充满了紧张、恐惧、焦虑和抑郁情绪。因此，在患者入院后给予系统的护理干预，使患者获得足够的腹腔镜相关知识是非常必要的。护土首先应与患者建立良好的护患关系，取得患者的信任，使他们对将要施行的手术充满的信心。当个体由于信息不足，对威胁情景缺乏正确评价和认知时产生消极应激反应而发生恐惧焦虑，随着手术日期接近病人的优虑和恐惧可达高峰。手术室护士术前一天要到病房进行手术前访视，向患者和家属介绍腹腔镜手术的优点、操作步骤及注意事项，使其了解腹腔镜治疗的先进性，加强心理护理，消除疑虑、减轻恐惧，降低应激反应。护理人员在手术前护理中应遵守以下伦理要求【2】：①熟悉腹腔镜手术护理计划；②加强医患沟通、护患沟通；③深入了解患者，确保知情同意；④优化待术环境，做好术前准备；⑤恪守查对制度，避免差错事故；⑥告诉患者手术中会加强安抚，保护妇女的隐私和自尊，和麻醉医师和外科医师配合好。并用成功病历现身说教鼓励他们增强信心，解除顾虑。
2.1.2 术前准备
2.1.2.1手术病人的准备：完善术前检查，术前检查项目包括：血生化、B超、肝肾功能、胸片、心电图、胆系造影检查或CT。因手术需在全麻和人工气腹下进行，具有CO2气腹造成高碳酸血症及酸中毒的危险，故对年龄较大或肺部有疾患的患者要进行肺功能检查和血气分析，术前有吸烟史者，应戒烟，以减少呼吸道的分泌物和刺激；为防止肠腔胀气，影响术野的显露以及术后胃肠功能的恢复，患者术前1天禁食易产气类食物，如：牛奶、豆类等，必要时术前服缓泻剂、灌肠[3]；LC前应置胃管，其主要作用是防止术中胃液及胃内气体过多，胃充胀明显，放入胃管可随时吸出胃内容物，保持胃在术中处于非充盈状态，使手术能顺利进行，同时减少麻醉诱导期间的反胃和误吸的可能；①皮肤准备：除患者洗澡外，备皮范围应在右中上腹，对不明显的细汗毛可勿剃去，但对患者脐部应彻底清洗干净，因脐部污物易积垢，清洁不彻底，影响皮肤消毒，易造成此处切口的感染；②膀胱的准备：患者在进手术室前，应解小便排空膀胱。LC手术时间短，术后很快清醒，恢复排尿控制功能，很少出现术后尿失禁及尿潴留，因此LC前勿需留置尿管。术前30分钟肌肉注射阿托品0.5mg及鲁米那0.1g。急性胆囊炎可术前应用抗生素2一3天，以防发生术后感染。
2.1.2.2手术前评估：纠正或改善患者病理生理状态，术前要改善营养不良，一般要求Hb大于80g/L，血浆清蛋白大于30g/L，并纠正脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。合并内科疾病，尤其是冠心病、糖尿病、高血压等，应对严重程度进行评估，必要时请内科专家协助治疗。合并心脏疾病的患者要改善心功能；合并高血压的患者继续控制血压，最好在正常范围，SBP要小于180mmHg，DBP要小于100mmHg；合并呼吸系统疾病的患者手术前检查肺功能和胸片，戒烟2周；合并糖尿病的患者，空腹血糖控制在8.3mmol/L以下，尿糖低于(++)，尿酮体(-)[4]。麻醉科主诊医师应进行麻醉前访视，并进行ASA分级。
2.1.2.3手术器械和物品的准备
术前用含氯消毒液擦拭手术间所有平面及无影灯，保持手术间的温度一般24 ℃～26 ℃，湿度一般调为55℃～70℃。电视摄像显示系统、冷光源、二氧化碳气腹机以及充气管道、吸引器、电刀、无损伤抓钳、分离钳、剪刀、钛夹钳、电凝钩、气腹针、转换套管，可以高压蒸汽灭菌的器械、敷料一律采用高压蒸汽灭菌，不能高压蒸汽灭菌的器械物品采用甲醛熏蒸灭菌。手术间的空气要常规消毒，术晨用三氧机消毒一小时，2.2手术中护理
2.2.1麻醉选择和配合：为减少人工气腹对呼吸的影响，腹腔和盆腔腹腔镜手术多采取气管插管全麻控制呼吸的方法【5】。体位取膀胱截石位，以便于阴道手术操作。待患者脐部主穿刺器穿刺成功后。则将患者改为头低臀高位，避免穿刺器穿刺和外科手术操作时损伤腹部脏器和大血管，放置肩托可防止患者身体下滑【6】。巡回护士协助麻醉医生诱导和气管插管，放置头架。手术过程中脚架、肩托均应配有棉垫，以防止术中患者肢体受压时间过长而造成神经损伤和发生“手术室褥疮”。巡回护士应协助麻醉医生观察手术患者的生命体征，处理意外情况。护理人员应协助麻醉医师作好硬膜外穿刺、全身麻醉诱导及气管插管，后将病人置于头高脚低位，向左倾斜10-15度，密切观察患者意识、生命体征的变化，如发生“胆心反射” [8]，及时协助麻醉医师处理。, http://www.100md.com(郝 颖)
【关键词】胆囊切除手术；腹腔镜；麻醉；手术配合；护理
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是胆道外科常用的手术，分为顺行性(由胆囊管开始)切除和逆行性(由胆囊底部开始)切除两种。传统的开腹胆囊切除术针对性差、创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症，导致患者痛苦大、术后恢复不良的问题。自从1996年腹腔镜手术第一次通过因特网进行直播，腹腔镜胆囊切除手术发展迅速，此术式迅速为外科医师及病患所接受【1】。LC为微创手术，优点是创伤小，恢复快，疼痛轻，切口美观，住院时间短。本文回顾性分析2010年1月以来，我院实施LC 132例，除5例术中转开腹外，其余全部在腹腔镜下完成手术，现将手术护理配合经验总结如下。
1 临床资料
本组50例，男性30例，女性20例，年龄37-76岁，胆囊结石20例，胆囊息肉20例，慢性胆囊炎10 例。其中4例术中转开腹，中转原因：胆囊与周围组织严重粘连3例，胆囊三角解剖不清1例。其余成功实施腹腔镜胆囊切除术，未出现麻醉和手术并发症，效果满意。
2 护理
2.1手术前护理
2.1.1 心理护理：腹腔镜手术是近年来开展的新技术，多数患者对于LC很陌生，使他们对腹腔镜充满了紧张、恐惧、焦虑和抑郁情绪。因此，在患者入院后给予系统的护理干预，使患者获得足够的腹腔镜相关知识是非常必要的。护土首先应与患者建立良好的护患关系，取得患者的信任，使他们对将要施行的手术充满的信心。当个体由于信息不足，对威胁情景缺乏正确评价和认知时产生消极应激反应而发生恐惧焦虑，随着手术日期接近病人的优虑和恐惧可达高峰。手术室护士术前一天要到病房进行手术前访视，向患者和家属介绍腹腔镜手术的优点、操作步骤及注意事项，使其了解腹腔镜治疗的先进性，加强心理护理，消除疑虑、减轻恐惧，降低应激反应。护理人员在手术前护理中应遵守以下伦理要求【2】：①熟悉腹腔镜手术护理计划；②加强医患沟通、护患沟通；③深入了解患者，确保知情同意；④优化待术环境，做好术前准备；⑤恪守查对制度，避免差错事故；⑥告诉患者手术中会加强安抚，保护妇女的隐私和自尊，和麻醉医师和外科医师配合好。并用成功病历现身说教鼓励他们增强信心，解除顾虑。
2.1.2 术前准备
2.1.2.1手术病人的准备：完善术前检查，术前检查项目包括：血生化、B超、肝肾功能、胸片、心电图、胆系造影检查或CT。因手术需在全麻和人工气腹下进行，具有CO2气腹造成高碳酸血症及酸中毒的危险，故对年龄较大或肺部有疾患的患者要进行肺功能检查和血气分析，术前有吸烟史者，应戒烟，以减少呼吸道的分泌物和刺激；为防止肠腔胀气，影响术野的显露以及术后胃肠功能的恢复，患者术前1天禁食易产气类食物，如：牛奶、豆类等，必要时术前服缓泻剂、灌肠[3]；LC前应置胃管，其主要作用是防止术中胃液及胃内气体过多，胃充胀明显，放入胃管可随时吸出胃内容物，保持胃在术中处于非充盈状态，使手术能顺利进行，同时减少麻醉诱导期间的反胃和误吸的可能；①皮肤准备：除患者洗澡外，备皮范围应在右中上腹，对不明显的细汗毛可勿剃去，但对患者脐部应彻底清洗干净，因脐部污物易积垢，清洁不彻底，影响皮肤消毒，易造成此处切口的感染；②膀胱的准备：患者在进手术室前，应解小便排空膀胱。LC手术时间短，术后很快清醒，恢复排尿控制功能，很少出现术后尿失禁及尿潴留，因此LC前勿需留置尿管。术前30分钟肌肉注射阿托品0.5mg及鲁米那0.1g。急性胆囊炎可术前应用抗生素2一3天，以防发生术后感染。
2.1.2.2手术前评估：纠正或改善患者病理生理状态，术前要改善营养不良，一般要求Hb大于80g/L，血浆清蛋白大于30g/L，并纠正脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。合并内科疾病，尤其是冠心病、糖尿病、高血压等，应对严重程度进行评估，必要时请内科专家协助治疗。合并心脏疾病的患者要改善心功能；合并高血压的患者继续控制血压，最好在正常范围，SBP要小于180mmHg，DBP要小于100mmHg；合并呼吸系统疾病的患者手术前检查肺功能和胸片，戒烟2周；合并糖尿病的患者，空腹血糖控制在8.3mmol/L以下，尿糖低于(++)，尿酮体(-)[4]。麻醉科主诊医师应进行麻醉前访视，并进行ASA分级。
2.1.2.3手术器械和物品的准备
术前用含氯消毒液擦拭手术间所有平面及无影灯，保持手术间的温度一般24 ℃～26 ℃，湿度一般调为55℃～70℃。电视摄像显示系统、冷光源、二氧化碳气腹机以及充气管道、吸引器、电刀、无损伤抓钳、分离钳、剪刀、钛夹钳、电凝钩、气腹针、转换套管，可以高压蒸汽灭菌的器械、敷料一律采用高压蒸汽灭菌，不能高压蒸汽灭菌的器械物品采用甲醛熏蒸灭菌。手术间的空气要常规消毒，术晨用三氧机消毒一小时，2.2手术中护理
2.2.1麻醉选择和配合：为减少人工气腹对呼吸的影响，腹腔和盆腔腹腔镜手术多采取气管插管全麻控制呼吸的方法【5】。体位取膀胱截石位，以便于阴道手术操作。待患者脐部主穿刺器穿刺成功后。则将患者改为头低臀高位，避免穿刺器穿刺和外科手术操作时损伤腹部脏器和大血管，放置肩托可防止患者身体下滑【6】。巡回护士协助麻醉医生诱导和气管插管，放置头架。手术过程中脚架、肩托均应配有棉垫，以防止术中患者肢体受压时间过长而造成神经损伤和发生“手术室褥疮”。巡回护士应协助麻醉医生观察手术患者的生命体征，处理意外情况。护理人员应协助麻醉医师作好硬膜外穿刺、全身麻醉诱导及气管插管，后将病人置于头高脚低位，向左倾斜10-15度，密切观察患者意识、生命体征的变化，如发生“胆心反射” [8]，及时协助麻醉医师处理。, http://www.100md.com(郝 颖)