北京市中西医结合医院病案室 北京 100039

    【摘 要】本文通过对病案资料进行多角度的分析和探讨，体现了病案资料对疾病和手术操作编码的准确性产生的直接影响，从而突出病案资料在疾病和手术分类中的重要性，使病案编目人员能够充分认识到除了要正确掌握疾病和手术分类的编码原则外，还要认真分析病案内容，当遇到一些编码查找不到时，应通过阅读病案资料、向临床医生及有关科室人员咨询、请教，查阅相关书籍，最终得到正确编码，使病案资料能够更好地服用于医、教、研及医院的管理工作。

    【关键词】ICD编码；病案资料；疾病分类；手术分类

    病案是临床医生对患者诊断、治疗过程中的记录与总结，是医疗工作的可靠记录，是疾病诊治全过程的真实反映，也是ICD编码的重要依据[1]。所以要提高病案编码的准确性，除了临床医生要对国际疾病分类有所认识和了解，能够客观详细地写好病历内容，还要求编码人员要积累大量的临床知识、这样才能正确地对疾病和手术操作进行编码。

    1.入院记录对ICD编码的作用

    入院记录又叫住院志，是病人人院后24小时内医师通过询问病史及体格检查产生的记录[2]。

    1.1 主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间 ......