王旭 马昕张超 黄加张 顾湘杰 姜建元

    (复旦大学附属华山医院骨科，上海200040)

    踝关节骨折临床常见，合并三角韧带损伤时，内侧是否进行处理、如何处理一直是大家争论的重点。同样我们发现，踝关节骨折的临床结果不单单依赖于内侧结构是否处理。为进一步明确三角韧带处理与否在踝关节骨折中的作用，我们进行了解剖与临床比例的观察随访。

    1 一般资料

    1. 1 解剖资料

    新鲜尸体膝关节以下标本10具，将内踝与距骨内侧结节之间的软组织由浅至深逐层解剖，胫后肌腱深层部分送检，HE染色后显微镜镜下观察。

    1. 2 临床资料

    2007年1月至2008年12月，按照Langue-Hanse分型旋后-外旋踝关节骨折患者40例，男17例，女23例；年龄24～78岁，平均48.3岁。所有40例患者内固定于术后11～16个月取出，随访时间至内固定取出术后1个月，平均随访时间14.7个月。

    所有患者行腰麻或单侧患肢外周神经阻滞麻醉后首先进行踝关节外翻、外旋应力试验。后外侧切口进行腓骨后侧接骨板固定，如果存在后踝损伤，同一切口进行后踝空心拉力螺钉固定。再次进行踝关节应力试验，确认踝关节稳定。如果仍存在不稳定，行下胫腓联合螺钉固定，螺钉于术后10～12周取出。所有患者术后2周内进行踝关节ROM指导训练，36例患者2周后应用石膏固定直至骨折临床愈合，4例患者应用行走支具直至骨折临床愈合。所有患者均没有内侧切开处理三角韧带。应用AOFAS后足评分系统随访患者踝关节功能。

    2 结果

    解剖发现：三角韧带深层位于胫后肌腱深层鞘膜深面，内踝丘间沟、后丘与距骨结节之间，宽10.8±1.5 mm，长10.4±1.9 mm，厚6.4±0.5 mm。极易与鞘膜混淆，但是两者之间界限明显(图1、2)。

    HE染色显微镜观察发现：胫后肌腱深部与距骨之间部分分离，显微结构呈明显不同的两部分。浅层为胫后肌腱鞘膜样结构，深层为韧带结构(图3)。

    图2 胫后肌腱鞘膜与三角韧带的MRI表现

    40例患者中 ......