胡稷杰 金丹赵辉 任高宏 王钢 余斌 黎健伟 梁双武

    (南方医科大学南方医院创伤骨科，广州510515)

    各类致伤因子导致的足踝部外伤，常伴有深部骨及肌腱组织外露，其治疗对于创伤骨科临床医生极具挑战性。随着负压封闭引流(VSD)技术的推广，有一部分此类损伤可以通过促进创面再生肉芽并植皮而获得较好效果[1]，但是仍有相当部分足踝部创面即使应用VSD技术后仍由于血供差无法植皮，且足底软组织修复必须考虑到耐磨效果，所以皮瓣移植无论对于成年还是儿童的足踝部软组织缺损仍有不可替代的作用[2]。游离穿支皮瓣是组织缺损修复的新技术，不仅降低了对供区的损害、减少并发症，而且极大改善了皮瓣受区的外观，满足患者的美观要求，避免了二次整形手术[3]。2006年8月至2012年4月我们采用两种游离穿支皮瓣修复30例足踝软组织缺损伴骨外露患者，取得良好的治疗效果，现报告如下。

    1 资料与方法

    1. 1 临床资料

    本组30例，男24例，女6例；年龄3～52岁，平均28岁。均为足踝部软组织缺损伴骨外露或肌腱外露。致伤原因：机器碾压伤11例，车祸伤19例。其中24例为经外院处理后伤口感染转来我院，经培养均有致病菌生长(绿脓杆菌为主)；合并骨折21例，合并血管神经损伤19例。均为择期手术，先清创VSD覆盖，创面范围6 cm×8 cm～11 cm×23 cm。入院至行皮瓣移植手术时间4～20 d，平均9.1 d。以腹壁下动脉为蒂的游离胸脐穿支皮瓣修复12例，以旋股外侧动脉为蒂的股前外穿支游离皮瓣修复18例。为提高手术成功率，所有皮瓣切取前先处理受区，确定受区供血动脉可正常喷血后方切取游离皮瓣。

    1. 2 手术方法

    所有手术由同一名医师主刀完成。在硬膜外麻醉下手术，不驱血上气压止血带。清创后测量缺损区面积，皮瓣面积需大于缺损区域面积10%。

    游离胸脐穿支皮瓣：①皮瓣设计及切取：按范启申等[4]设计胸脐皮瓣，先在腹股沟区切开皮肤及深筋膜，钝性分离腹外斜肌，在腹膜外暴露腹壁下血管束,沿血管走行分离结扎分支，到达腹直肌前鞘边缘时，沿腹直肌肌纤维间隙分离腹壁下血管穿支，直达腹直肌前鞘表面；再根据受区大小及胸脐皮瓣设计原则切取皮瓣并游离皮瓣；切取腹壁下动脉进入皮下穿支邻近2 cm×2 cm腹直肌前鞘,此时仅剩腹壁下血管蒂与皮瓣相连，观察皮瓣血循环情况后断蒂将皮瓣以湿盐水纱布包裹待用。②皮瓣移植：受区彻底清创后，通过与受区血管吻合将游离皮瓣移植于受区，达到修复创面。③供区处理：供区加强腹直肌前鞘缝合 ......