邢丹宋东辉马剑雄综述马信龙,2**审校

    (1.天津医科大学总医院骨科，天津300052；2.天津市天津医院，天津300211；3.天津市公安医院骨科，天津300042)

    类风湿关节炎是一种全身系统性疾病，发生率为0.5%～1%，女性高于男性。在任何年龄组中都有可能发病，四、五十岁为好发年龄，发病率无地域和种族差异[1]。约有20%的类风湿关节炎患者自足踝部起病[2,3]，有超过半数的患者出现足踝功能受限，并且自起病后的十年内几乎所有患者都会出现足畸形。通常前足较中足、后足易受累[2-4]，其中70%～80%患者的跖趾关节在病程早期受累[5]，最终导致90%的成人类风湿关节炎患者出现足畸形[6,7]。类风湿足的前足畸形包括外翻、第二至第五跖趾关节背侧半脱位或脱位，同时伴有或不伴有锤状趾畸形。类风湿足的治疗目的以控制疼痛、改善功能及提高患者生活质量为主，早期可采用药物、矫形支具等保守治疗方法。对保守治疗效果不佳、疼痛加重或病程后期患者，就需要采取手术治疗，以纠正畸形，改善症状及行走功能，提高患者生活质量[8,9]。

    1 临床表现及诊断

    类风湿关节炎的基础病理表现为慢性滑膜炎，并继发关节囊扩张、关节失稳、关节软骨破坏以及侵袭性的骨丢失，最终导致关节畸形的出现。前足畸形的病理变化包括：类风湿结节、滑膜炎、血管翳、跖痛症、足底脂肪垫转移和萎缩、胼胝体、皮肤溃疡和感染、关节肿胀、锤状趾畸形、外翻畸形、跖趾关节的骨及软骨破坏、关节挛缩和脱位等。病理变化从轻度肿胀伴早期关节痛直至出现严重的关节疼痛、肿胀伴关节畸形及骨破坏。类风湿病患者下肢的病理改变还包括骨质疏松症、血管炎、动脉粥样硬化症以及继发于血管炎和药物毒性作用的神经系统病变[1]。

    由于第一跖骨头与近节趾骨的接触面积较小，故第一跖趾关节的稳定性主要靠包绕其周围的囊性及腱性结构来维持。这些软组织结构的破坏会导致进行性关节失稳，主要表现为外翻畸形，偶尔表现为内翻畸形。从而趾承担的应力减少，而其余四趾承担的应力增加。在关节周围松弛的软组织以及增加的应力共同影响下，第二至第五趾出现近节趾骨背侧半脱位及足底脂肪垫向远端移位。在步态周期中，跖趾关节持续的背屈最终导致关节畸形。由于近节趾骨持续处于背屈的半脱位状态，因此伸趾肌腱及骨间肌的功能出现减退[10,11]。蚓状肌位于跖骨深横韧带的下方，虽然它不会导致关节半脱位，但是跖趾关节半脱位会导致其功能的丧失[10]。趾长伸肌及趾短伸肌在足趾处于中立位或轻度屈曲位时功能最佳，但跖趾关节长期处于背伸位会导致伸肌功能丧失[10] ......