周跃

    (第三军医大学附属新桥医院骨科，重庆400037)

    手术的微创化、功能化和智能化是现代外科技术的标志，也是未来外科技术的发展方向。微创脊柱外科技术(minimally invasive surgery of spine，MISS)是将传统脊柱手术与微创技术完美结合，以期达到减少手术对患者的创伤、减轻患者术后的伤痛不适，缩短卧床和住院时间，加速患者术后功能的康复，并努力保持脊柱正常解剖结构的完整性。近十年来，微创腰椎外科技术的不断进步与发展，充分体现了现代微创脊柱外科技术的进步与发展。

    1 微创腰椎减压

    1.1 后外侧椎间孔镜下微创椎间盘切除术

    经皮椎间盘切除减压治疗腰椎间盘突出症经历了近20余年的发展历史。在Craig[1]侧后路经皮腰椎间盘穿刺活检途径的基础上，Hijilkata[2]和Onik等[3]先后报道侧后路经皮腰椎间盘手动和自动切除术，Kambin等[4]报道了内镜辅助下的腰椎间盘切吸术，随后Forst[5]和Schreiber等[6]又分别报道了内窥镜直视下的腰椎间盘切除减压术。随着微创脊柱内窥镜和手术器械的不断改进和发展，以及先进手术设备如激光、射频和导航的临床应用，使经皮椎间孔镜技术发生了革命性改变。从早期的后外侧经皮腰椎间盘盲切，发展到当今内镜辅助下的切吸、从过去单纯经Kambin安全三角区进入椎间盘内行间接的椎间盘减压YESS技术[7]，发展到当今能直接经椎间孔进入椎管内行直接神经根松解和减压TESSYS技术[8]、从过去只能做单纯的包容性腰椎间盘突出，发展到能完成各种类型的腰椎间盘突出和脱出的直接手术摘除，以及椎间孔狭窄的经皮椎间孔扩大成形术，该手术己成为当今最具发展潜力和最微创的脊柱内窥镜技术。现正努力探索经皮椎间孔镜下的腰椎融合、髓核置换和干细胞移植等手术。该手术己成为当今最具发展潜力和最微创的脊柱内镜技术。

    经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术是经后外侧入路，通过椎间孔“安全三角工作区”进入椎间盘。该区位于纤维环的后外侧，可允许器械安全通过而不至于损伤出行神经根(exiting nerve root)。后外侧经皮椎间孔镜下微创椎间盘切除术局麻下操作，这样手术者可以在置入工作通道时获得患者的直接反馈以避免损伤神经根。尽管该手术的优势显著，如极少的出血、微小手术创伤与瘢痕，但仍存在一些缺陷。如：①患者髂嵴位置较高，患者的椎间隙已塌陷，或伴有脊柱畸形时就很难找准通道的精确置入点[9]。而且当椎间盘碎片已经游离，则手术操作难度显著增高。②对于疼痛敏感患者 ......