裴福兴

    (四川大学华西医院骨科，成都610041)

    ·述评·

    髋、膝关节置换术抗纤溶药序贯抗凝血药平衡*

    裴福兴**

    (四川大学华西医院骨科，成都610041)

    髋、膝关节置换术(total hip arthroplasty,THA; total knee arthroplasty,TKA)常伴随大量失血及高输血率，文献报道THA、TKA围手术期总失血量多在1000m l以上，输血率为30%～60%[1]。大量失血会增加手术风险，输血也会增加免疫反应、疾病传播的风险，同时加重患者的经济负担[2]。氨甲环酸(tranexam ic acid,TXA)是一种纤溶酶抑制剂，可有效减少THA、TKA围手术期的失血量、降低输血率，已被大多数研究及骨科医师所肯定。但TXA不同使用方案的效果存在明显差异，给临床工作中安全合理地应用TXA造成困难。THA、TKA患者是静脉血栓栓塞症(venous thrombo embolism,VTE)的高发人群，应用抗凝血药物能有效降低其发生风险，但不恰当的使用可能加重术后出血。TXA的抗纤溶作用可能加重VTE风险，因此使用TXA后如何及时、有序地序贯使用抗凝血药预防VTE，从而达到抗纤溶和抗凝血的平衡，即在不增加深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)的基础上最大限度减少出血、降低输血率已成为目前研究的重点。

    1 TXA的作用机制

    1.1 TXA的抗纤溶机制

    TXA是赖氨酸的合成衍生物，和纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，可封闭纤溶酶原的赖氨酸结合位点，使纤溶酶原失去与纤维蛋白结合的能力而导致纤溶活性受限，达到止血的作用[3]。THA的大量出血除显性失血外，手术创伤所激活的纤溶反应使术后出现大量隐性失血，比例高达总失血量的60%[4]；TKA大量失血的原因除手术创伤所激活的纤溶反应外，止血带引起的下肢静脉缺血、缺氧及松开止血带后的缺血再灌注损伤会导致血管内皮细胞损伤后释放纤溶酶原激活物，进一步扩大纤溶反应[5,6]。TXA能抑制纤溶活性，减少THA、TKA失血及输血的风险，但TXA理论上可能拮抗纤溶活性，增加术后VTE风险。

    1.2 TXA的药代动力学

    Andersson等[7]首先发现静脉TXA的半衰期约为3 h。Eriksson等[8]指出TXA通过肾小球的滤过作用进行排泄，肾脏功能严重受损者TXA的排泄功能降低，会延长其半衰期。Ahlberg等[9]于TKA静脉给予TXA后发现其能迅速到达关节液及滑膜中且浓度与血浆浓度基本一致 ......