王兆钺

    (苏州大学附属第一医院江苏省血液研究所卫生部血栓与止血重点实验室血液学协同创新中心，苏州215006)

    髋、膝关节置换术应用氨甲环酸序贯抗凝血药物的原理及意义

    王兆钺*

    (苏州大学附属第一医院江苏省血液研究所卫生部血栓与止血重点实验室血液学协同创新中心，苏州215006)

    1 止血与纤溶系统的基本概念与抗纤溶药物

    在生理条件下，人体内的止血、凝血系统与抗凝血和纤维蛋白溶解(纤溶)系统相互制约而处于动态平衡状态，以维持血液不断循环流动；小血管破损后引起的出血在几分钟内就可达到生理性止血。止血机制主要包括血管收缩、血小板止血栓形成，同时凝血系统启动，生成的凝血酶使纤维蛋白原形成纤维蛋白凝块。纤维蛋白在完成加固止血使命后逐渐溶解，使血流重新恢复正常。

    纤溶系统包括一系列的活化因素与抑制因素，它们之间的激活与抑制作用保证了血管的完整性与功能和组织的修复。体内纤溶系统的激活有两个途径：①内激活途径：凝血因子Ⅻ(FⅫ)经接触激活成为FⅫa，后者使激肽释放酶原转变为激肽释放酶，激活纤溶酶原为纤溶酶；②外激活途径：组织型纤溶酶原激活物(tPA)和尿激酶(uPA)使纤溶酶原转变为纤溶酶。另一方面，体内的抗纤溶系统调节了纤溶过程。纤溶酶原活化素抑制物(PAI)使纤溶酶原不能激活为纤溶酶。纤溶酶抑制物(α2-抗纤溶酶)以及凝血酶激活纤溶抑制物(TAFI)也抑制了纤溶过程。在严重损伤与各种病理性出血过程中，生理性纤溶调节机制紊乱。当纤溶活性过强或抗纤溶活性减弱时可引起严重出血；而纤溶活性减弱或抗纤溶活性增强时则可诱发血栓形成。

    临床上有多种止血药物用于出血的治疗，常用的药物有维生素K、去氨加压素(DDAVP)、蛇毒血凝酶、重组活化因子Ⅶ与抗纤溶药物等，可根据不同的出血原因与严重程度选择性应用。抗纤溶药物主要有抑肽酶与含赖氨酸样结构的止血环酸类小分子化合物(6-氨基已酸、氨甲环酸与止血芳酸)。抑肽酶为纤溶酶直接抑制剂，由于该药可能导致疾病(包括疯牛病)、严重过敏反应(包括过敏性休克)与血栓并发症，在我国与美国等多国已被禁用。因此，目前临床实际应用的抗纤溶药物仅为止血环酸类。在止血过程中形成的纤维蛋白表面暴露了多个赖氨酸残基，与纤溶酶原的赖氨酸结合位点结合，并进一步与tPA结合，后者将纤溶酶原活化为纤溶酶，导致纤维蛋白的水解 ......