汤博 赵宇

    (中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730)

    颈椎后路手术后脑脊液漏发生率较低，合并感染后处理更加复杂。早期有效的治疗可避免二次手术，但对于相关治疗经验的报道较少。本文报道了一例颈椎后路手术后出现脑脊液漏合并中枢感染的病例，为颈椎术后脑脊液漏的治疗提供参考。

    1 临床资料

    患者，男，61岁，既往Ⅱ型糖尿病病史5年，血糖控制良好，因颈椎病于2017年3月14日在我院行颈后路椎管扩大成形(C3-6)、侧块螺钉内固定术。术中可见硬膜与黄韧带粘连紧密，致硬膜形成长2 mm的裂隙，可见少量清亮液体渗出。覆盖人工硬膜，喷洒医用胶后未再见渗出。后覆盖胶原蛋白海绵，逐层严密缝合。患者术后伤口每日引流400 ml左右淡红色液体，伴体位变化性头晕，头痛，无发热，切口敷料见少量淡黄色渗液，考虑出现脑脊液漏。继续伤口处引流，并予罗氏芬1 g，每12 h一次，连续5 d。术后第5日头痛较前减轻，无发热，引流量基本同前，切口无红肿或渗出，予拔出引流管后出院。

    患者出院后间断出现坐位时意识丧失，伴小便失禁，无口吐白沫，平卧后可缓解，不伴发热。查头MRI示双侧额部硬膜下积液，颈椎MRI示后方软组织内积液(图1)。2017年4月17日出现发热，最高体温38.2℃，持续6 h后可自行退热，外院查白细胞总数8.50×109/L，中性粒细胞71%，红细胞沉降率26 mm/h，降钙素原(-)，予稳可信1 g，每12 h一次，连续2周后，查红细胞沉降率及超敏C反应蛋白值正常，但最高体温37.5℃～37.8℃，间断意识障碍未见明显缓解。2017年5月8日于我院行腰椎穿刺查脑脊液压力200 mm水柱，外观无色微浊，白细胞总数252/μl，单核细胞93.7%，蛋白1.12 g/L，葡萄糖3.2 mmol/L。颈后部皮下B超见13.4 cm×4.1 cm无回声区，抽出穿刺液200 ml，外观淡黄色微浊，查穿刺液白细胞总数398/μl，单核细胞87.2%，蛋白2.67 g/L，葡萄糖1.3 mmol/L(图2)。血液、脑脊液及穿刺液病原学检查示：细菌方面，降钙素原<0.05 ng/ml，细菌涂片及培养阴性；病毒方面，巨细胞病毒抗体、EB病毒IgM/VCA、TORCH-IgM阴性，多聚酶链式反应(polymerase chain reaction,PCR)检测阴性；真菌方面，真菌D-葡聚糖、曲霉半乳甘露聚糖检测阴性；其他致病菌方面，隐球抗原定性实验、布氏杆菌虎红实验、奴卡氏菌涂片阴性，抗酸染色、淋巴细胞培养+干扰素A+B、分岐杆菌/非分岐杆菌核酸测定亦无阳性发现 ......