彭慧明 蒋超 翁习生

    (中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730)

    全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是治疗终末期膝关节疾病、缓解疼痛、提高患者生活质量的有效方法[1]。TKA术中精准的截骨对线，对患者术后功能的恢复及假体的远期生存是至关重要的。经典的机械力学对线(mechanical alignment,MA)的方法已经应用了30余年[1]；它着眼于重建二维平面上髋-膝-踝中心轴即机械力线来恢复下肢力线，通过股骨假体外旋，胫骨假体内旋，并垂直于机械力线截骨创造出平行的伸直-屈曲间隙安放膝关节假体。这一对线方法被广泛应用于临床，并获得了良好的临床效果或长期假体生存[2,3]。

    但 Bellemans[4]、Fang[5]等的研究表明，下肢力线随负重及屈膝程度而呈动态改变，绝大部分人下肢力线并非中立位，而稍呈内翻状态，男性较女性内翻角度大。因此，同一而论的MA-TKA只能简易模拟膝关节运动模式，不能完全恢复膝关节正常运动状态。同时临床随访发现高达20%的患者对MA-TKA效果不满意[6]。原因是多方面的，但可能的原因与MA-TKA术后未能完全重建膝关节运动学特征，改变软组织张力相关[7]。

    在这种背景下，Ma等[8]提出运动力学对线(kinematical alignment，KA)，即参考膝关节本身的运动轴进行截骨，尽可能恢复膝关节正常生物力学状态。临床研究[9,10]显示，KA-TKA在提高术后早期膝关节功能评分、改善膝关节活动度及增加患者满意度方面较MA-TKA可能更佳；但对其长期随访结果，是否会影响假体远期生存，对髌骨轨迹的影响仍不清楚。本文对KA-TKA相关基本原理，手术方法，与MA-TKA临床结果进行综述，旨在为临床提供参考。

    1 技术理念

    理想状态下，站立时股骨头中心与距骨顶中心的连线通过膝关节中心，称为中立力学轴即机械轴。MA-TKA选择垂直于该轴进行截骨，追求保持下肢力线中立位或内/外翻成角小于3°。但如前文所述，绝大部分人下肢力线并非中立位而呈稍内翻状态。有报道指出，98%正常人的下肢力线不是中立位，其中76%下肢力线偏离中立位的角度大于3°[5]。KA-TKA定位寻求使股骨假体与FEA对准，而MATKA要求胫骨近端截骨垂直于胫骨机械轴，屈膝90°位置股骨后髁截骨为获得与胫骨近端平行，所以股骨后髁截骨一般相对内旋3°(图1)；KA可增加侧副韧带的生理松弛性，关节线倾斜度增加。而MA可能与正常膝关节解剖不匹配 ......