胡庆翔 何耀华

    (上海交通大学附属第六人民医院运动医学科，上海200233)

    不可修复肩袖损伤(irreparable rotator cuff tear,IRCT)是指由于肌腱回缩、脂肪浸润、肌肉萎缩等原因无法通过常规手术方式进行修补，或常规修补后易出现再撕裂的肩袖组织损伤[1]。临床上IRCT的手术治疗方法包括关节镜下关节清理及肱二头肌腱切断术、肩袖部分修补术、基于生物补片的肩袖修补术、肌腱转位术、盂肱关节上关节囊重建术、肩峰下间隙的生物材料填充术以及关节置换术等[2]。

    上关节囊重建术由日本学者Mihata在2013年率先提出，主要适用于无明显肩关节退行性改变、对术后患肩功能要求较高的IRCT患者[3]。该手术采用阔筋膜或去细胞真皮作为移植物，移植物内侧固定于肩胛骨上缘，外侧固定于肱骨大结节处，后方与冈下肌汇聚缝合[3,4]。本综述主要对盂肱关节上关节囊解剖、生物力学、目前国际上主流关节囊重建术式及其临床效果进行回顾总结，对上关节囊重建术的手术原理提出新见解。

    1 肩关节上关节囊的解剖与生物力学特点

    肩关节上关节囊内侧起于肩胛盂上方，外侧止于肱骨大结节，平均厚度(1.6±0.4)mm[5]。上关节囊的外侧足印区宽度不一，肱骨大结节前缘宽度为(5.69±1.6)mm，冈上肌后缘处宽度为(4.4±1.2)mm[6]。上关节囊最大受力(82.4±33.5)kg/cm2[5]。上关节囊在肱骨大结节形成增厚的悬索样结构，称为肩袖悬索(rotator cable)。肩袖悬索前方止于小结节上方及大结节前上方，后方止于冈下肌、小圆肌止点附近，悬索略向内侧凸出，呈弓形。肩袖悬索的外侧为结构薄弱、无血管供应的肩袖区，其形状如月，称为新月区(crescent)[7,8]。肩袖悬索结构与冈上肌肌腱的深部组织相连，承担了应力传递的功能，类似于悬索桥发挥作用[8]。

    肩袖悬索在肩袖组织与肱骨大结节之间起到过渡作用，将作用力分散到悬索结构上，形成软性止点。Halder等[9]研究表明，冈上肌腱的1/3和2/3的断裂对力的传导影响较小，仅为1%和2%，完全离断后，力传导下降明显，为11%，提示肩袖组织通过肩袖悬索结构进行力量传递。

    上关节囊在盂肱关节中能起到静力学稳定作用。Ishihara等进行了生物力学实验以明确上关节囊对于稳定盂肱关节的作用。研究人员对肱骨头施加轴向力20 N，当上关节囊肱骨止点处撕裂后，肱骨前方和下方稳定性减弱，肱骨头出现相应方向的位移；当完全去除上关节囊后，肱骨头在各方向的移位均明显增加[10] ......