马显志韩生寿 马骏 王凯

    (青海省人民医院创伤骨科，西宁810000)

    近年来随着交通运输业的迅速发展，高能量损伤不断增加，股骨干骨折发生率越来越高。目前在股骨干骨折的诊断和治疗方面还存在许多值得探讨的问题，尽管骨科技术领域已取得了很大进步，例如先进骨科技术理念、比较完善的护理措施、高精尖固定物不断涌现、术后高质量的康复训练，但是由于高能量损伤、多发骨折、内固定选择、术后感染、康复方法不合理等因素，使得术后股骨干骨折不愈合率越来越高[1-3]。

    股骨干骨折不愈合给患者及社会带来了严重的经济及社会负担。股骨干骨折不愈合的治疗对创伤骨科医师而言是一个巨大的挑战。目前治疗股骨干骨折不愈合的方法较多，如髓内钉动力化、接骨板、外固定、更换接骨板，辅助治疗措施包括电或超声刺激、自体骨或异体骨植骨、骨形态发生蛋白(bone morphogenetic protein,BMP)等，但均缺乏高等级循证医学的支持。本文旨在总结股骨干骨折术后不愈合的各种治疗方法及其优缺点，为临床治疗及研究提供帮助。

    1 骨折不愈合的概述

    骨折延迟愈合和骨折不愈合的区别在于时间，骨折延迟愈合是指骨折经过治疗，超过了通常愈合所需时间(4～8个月)而骨折断端仍未出现骨折连接。典型X线片表现骨折端骨痂少、多为云雾状排列紊乱的刺激性骨痂。骨折延迟愈合表现为骨折愈合较慢，但仍有继续愈合的能力以及可能性，应针对原因适当处理，纠正存在不合理的因素，骨折仍可以达到愈合。骨折不愈合是指骨折经过治疗，超过通常愈合时间，再度延长治疗时间(8个月以上)仍未达到骨折愈合。典型X线片表现为骨折线清晰可见，骨折断端间有宽的间隙，两断端萎缩光滑、硬化、髓腔闭塞。临床上认为骨端硬化和髓腔闭塞是骨不愈合的先兆，骨折处可见有假关节活动。骨折不愈合意味着骨折修复过程的停止，骨折端仅以软骨或纤维组织连接。

    骨折不愈合依据骨折部位的影像学和核医学表现可分为两种：①血管丰富型，也称为过度增生型(肥大型)、有活力型；②缺血管型，也称为萎缩型、无活力型。根据骨折部位是否存在感染，可以进一步细分为感染和非感染型两种。骨折不愈合的病因主要有以下几种：①骨折断端间嵌夹较多软组织、开放性骨折骨块丢失；②清创时取出骨片较多，造成骨缺损；③严重损伤或治疗不当，对骨的血运破坏较大④感染；⑤内固定选择及治疗不当等因素。骨折不愈合无法再通过延长时间来达到愈合，需要切除硬化骨、打通骨髓腔、重新更换内固定，必要时需植骨以及消灭感染灶等措施来促进骨折愈合。

    2 骨折不愈合的治疗 ......