董森 汤小东 姬涛 郭卫

    (北京大学人民医院骨与软组织肿瘤治疗中心，北京 100044)

    骶骨肿瘤切除一直是骨肿瘤外科治疗领域的难题。解剖部位复杂，邻近重要脏器及神经血管多，术前放化疗等增加了该部位外科切除的难度[1,2]。而肿瘤切除后腰骶部应力传导的恢复和稳定性的重建直接决定着患者的术后功能和生活质量。不仅骶骨内部有重要的骶神经，同时骶髂关节也是连接中轴骨和下肢骨的唯一结构。这一部位手术切除后对神经功能和结构稳定性有着较大的影响[3]。肿瘤病例的特点包括：骨缺损范围大，对局部稳定性破坏程度严重，重建方式差异较大[4-8]，全骶骨的切除将会完全破坏骶髂关节的连续性。文献中有关骶骨肿瘤的报道，多侧重于探讨肿瘤的切除方法，对于骶骨肿瘤切除后稳定性重建的研究较少[10-14]。本研究通过回顾分析骶骨肿瘤行全骶骨切除后腰骶部稳定性重建的病例，探讨全骶骨切除后腰骶部稳定性重建的合理方法。

    1 资料方法

    1.1 临床资料

    回顾分析2000年7月至2015年12月，63例全骶骨肿瘤切除后腰骶部稳定性重建的患者，其中男38例，女25例，年龄18～62岁，平均42.1岁。病理诊断：软骨肉瘤9例，脊索瘤25例，骶骨恶性神经鞘瘤5例，骨肉瘤13例，尤文肉瘤4例，孤立性转移瘤2例，未分化肉瘤2例，骨巨细胞瘤3例。前后路联合全骶骨切除术23例，单纯后路全骶骨切除术40例。

    1.2 全骶骨切除方法

    1.2.1 Ⅰ期前后联合入路：23例患者采用Ⅰ期前后联合入路切除整个骶骨。前方腹部双侧“倒八字”切口，经腹膜外间隙进入。游离双侧髂血管并结扎小分支。分离肿瘤前方软组织，尽可能切除L5～S1之间的椎间盘。分离坐骨大孔及骶髂关节上缘，分别于坐骨大孔及骶髂关节上缘用粗穿刺针向背侧导入硅胶管的两端，以备后路切除肿瘤时，经塑料管导入线锯。

    后路切口为后方正中倒置“Y”形切口，如果存在活检瘢痕，则一并切除。经切口切开深筋膜到达骶脊肌，游离牵起骶脊肌后能显露骶尾骨背面、双侧骶髂关节及部分髂骨、第5腰椎棘突。切除骶棘韧带、骶结节韧带和尾骨韧带，直至暴露直肠，此时软组织包块仍被骶旁筋膜包绕覆盖。自肿瘤钝性分离直肠，于直肠及骶骨间隙处填塞纱布，将直肠推向前方，分离过程中确认肠壁的完整性未遭到破坏。自后方充分暴露拟行切除水平的椎板、棘突，用宽凿凿去骶骨棘突，进入骶管，显露硬膜囊及骶神经，小心分离、牵开双侧L5神经根。经置入塑料管将线锯导入骶髂关节前方，拔除塑料管，于骶髂关节外锯断双侧髂骨 ......