晏怡果 齐蔚霖 薛静波 欧阳智华 李学林 王程 胡文凯 王文军

    (南华大学附属第一医院脊柱外科，湖南衡阳 421001)

    随着微创技术的发展，经皮脊柱内镜腰椎髓核摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)技术日趋成熟，经椎间孔入路及经椎板间入路PELD已经在治疗各种类型的腰椎间盘突出症(lum?bar disc herniation,LDH)中得到了应用并且临床疗效良好[1-3]。有国内外学者逐步将PELD应用于高度移位型LDH，保证手术疗效的同时进一步降低了手术创伤[4,5]。我科自2012年9月开始将PELD经椎间孔或椎板间入路应用于高度移位型LDH并取得良好疗效。本研究拟探讨PELD治疗高度移位型LDH的可行性与安全性，分析术后近期疗效；探讨该术式入路的选择策略，分析各入路的技术要点与优缺点。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    2012年9月至2017年6月采用PELD治疗高度移位型LDH患者19例，男10例，女9例；年龄34～69岁，平均48岁。

    病例纳入标准：①根据Choid的定义[6]确诊为高度移位型LDH的患者，伴有腰背部或臀部疼痛，合并单下肢或双下肢坐骨神经痛；②保守治疗3个月以上效果差或症状反复发作；③术前Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)>30%；④术前疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)腰痛及腿痛均>3分；⑤CT、MRI、腰椎过伸过屈位X线片示无腰椎失稳的影像学表现。病例排除标准：①椎间盘膨出、突出或轻度脱出；②椎间盘突出责任节段大于1个；③影像学提示有腰椎失稳。

    责任部位节段均为单节段，L3/4 1例(尾侧)、L4/5 11例(头侧3例，尾侧8例)、L5/S1 7例(头侧2例，尾侧5例)。术前X线片显示无明显腰椎失稳；CT均示责任节段神经根受压移位、硬膜囊受压变形；MRI示责任节段椎间盘Pfirrmann分级Ⅱ～Ⅲ级。

    1.2 手术方法

    1.2.1 经椎间孔入路：该方法一般适用于L4/5及以上间隙髓核脱出向上或向下移位、L5/S1向下移位者。患者取患侧朝上卧位，健侧腰部垫高。在X线透视下，用克氏针体表定位平行目标椎间隙的体表投影线及经关节突关节的安全线，两条线的交点即为关节突关节的体表投影位置，就是穿刺的目标位置。穿刺点位于后正中线旁开8～14 cm，根据髓核向头侧或尾侧移位来确定穿刺进针点与椎间隙平面间的距离 ......