王晓康 施忠民

    (上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海200233)

    1 第 1跖趾关节远端软组织与外翻的病理解剖关系

    为了重新恢复第1跖趾关节远端软组织力学上的平衡状态，有学者尝试在第1跖趾关节外侧施行松解手术，内侧加以紧缩。1923年Silver提出在外翻矫形手术中要重视恢复第1跖骨与籽骨复合体的位置关系，随后McBride注意到第1跖骨外侧软组织结构变化在外翻进展过程中起到主要的力学作用，并于1928年提出松解悬吊韧带、联合腱和跖横韧带，腓侧籽骨切除并把收肌止点转移至第1跖骨头，即外翻矫形手术的主要部分。若干年后，Turner[11]发现一批接受McBride术的患者出现了内翻和爪形趾，进一步分析发现可能是由于腓侧籽骨切除后导致的并发症。之后，更多的临床医师认识到切除籽骨后的严重并发症，继而Archibald等[12]对此术式进行改良，也就是后来的改良McBride术，即松解收肌、跖横韧带，紧缩内侧关节囊。

    近年来，更多的学者又提出了不同的软组织手术方案。Barouk[13]提出根据外翻畸形严重程度选择不同的松解方案：对于轻度患者，松解悬吊韧带以及腓侧籽骨前方的联合腱，不必松解侧副韧带以及跖横韧带，否则可能会过度纠正外翻；对于中重度患者，单纯松解以上两种结构后通过术中透视可能会发现腓侧籽骨到第2跖骨的距离变小，说明跖趾关节外侧软组织松解不足，外推跖骨头时会把下方的籽骨一起推向外侧，导致籽骨与跖骨头相对位置匹配不佳。因此，如果术前发现腓侧籽骨到第2跖骨的距离较近，提示畸形严重，需要松解跖横韧带。为了进一步研究松解不同的软组织结构的矫形效果，Schneider[14]在15具尸足标本上模拟手术松解第1跖趾关节周围软组织结构，按不同的松解顺序将这些标本分为3组，然后评估每一步松解对外翻角(hallux valgus angel,HVA)，跖骨间角(intermetatarsal angel,IMA)以及籽骨位置的作用，结果发现松解悬吊韧带后对于HVA和IMA的纠正效果很好，并能有效复位籽骨；松解侧副韧带效果有限，但打开外侧关节囊时必须松解这一结构；松解收肌效果微小可忽略；松解跖横韧带对于纠正HVA和IMA没有作用，反而会使籽骨过度内移；进一步分析要纠正HVA和IMA必须完整松解跖骨头与腓侧籽骨之间的韧带结构 ......