刘凤祥 唐坚龚伟华 俞超 孙月华 朱振安

    (上海市骨科内植物重点实验室上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科，上海200011)

    肩胛骨骨折较为罕见，占全身创伤性骨折的0.5%～1%，全部肩部骨折的3%～5%[1-3]。由于肩胛骨位置深在，周围有丰富肌肉、血管、神经等软组织包绕，手术显露、复位及内固定较为棘手[4]。2011年12月至2017年6月，我院采用改良肩后方入路切开复位内固定治疗复杂肩胛骨骨折24例，取得了良好的治疗效果，现总结如下。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料

    回顾性分析2011年12月至2017年6月我院收治的复杂肩胛骨骨折24例。其中男21例，女3例，年龄20～78岁，平均46.7岁；左侧肩胛骨骨折8例，右侧肩胛骨骨折16例。车祸伤10例，高处坠落伤6例，重物砸伤3例，摔倒、运动损伤4例、电击伤1例。按照Hardegger肩胛骨骨折分型[1]，肩胛颈累及肩胛冈或肩胛骨体部骨折17例，肩盂骨折7例。肩盂骨折根据Ideberg分型[5]进一步分为Ⅱ型1例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。合并颅、颌面部损伤5例，胸部损伤9例(其中合并肋骨骨折7例，血气胸3例，肺挫伤3例)，合并肾挫伤1例，臂丛损伤2例，腋神经损伤1例，同侧锁骨骨折4例。受伤至手术时间5～22 d，平均8.7 d。

    1.2 手术方法

    全身麻醉成功后，侧卧位(5例)或俯卧位(19例)，患肢消毒、铺巾。采用改良肩后方入路(图1)。浅层显露：采用Judet切口。始自肩胛冈外侧1/3，沿肩胛冈向内至肩胛骨上角，继弧形转折沿脊柱缘下降至肩胛骨下角，切口整体呈倒“L”形。沿深筋膜表面掀起皮瓣，保持深筋膜完整；锐性游离三角肌后缘，自内向外分离三角肌-冈下肌、小圆肌间隙，沿肩胛冈切开三角肌止点，牵引三角肌内上角，向外侧翻开三角肌，注意此时冈下肌仍保持完整，避免与三角肌一同翻开(图2)。深层显露：辨别冈下肌-小圆肌间隙，钝性分离，注意保护肩胛上动脉和肩胛上神经，结扎肩胛颈后方之旋肩胛动脉升支，显露肩盂、肩胛颈后方及肩胛骨腋缘(图3)。对于需要固定肩胛骨脊柱缘的患者，仅锐性剥离、显露肩胛骨脊柱缘1 cm。以肩盂为中心，自周边向肩盂方向复位、临时固定。根据骨折部位与类型，在肩胛骨腋缘、肩盂背侧、肩胛冈及肩胛骨脊柱缘以塑形之重建带或重建接骨板内固定(3.5 mm ......