周云灿 余可谊张恒岩

    (中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730)

    静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是骨科手术比较常见的并发症，包括深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)与肺栓塞(pulmonary embolism,PE)，其中PE预见性差、误诊率高，是患者围术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因[1]。目前，广大学者已经对骨科大手术应给予规范化的VTE预防措施达成了共识，并按照循证医学依据制定了相关指南，即中华医学会骨科分会于2009年制定的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[2]，并在2016年对指南进行了再版，就骨科大手术术后VTE给出规范化的预防措施[3]。

    关于术后VTE的发生，Glotzbecker等[4]系统分析了25篇文献，由于患者的人群差异及检测方法的不同，文献报道脊柱外科手术后DVT发生率为0.3%～31%，而经过数据汇总后DVT发生率达到2.1%，尽管低于下肢人工关节置换术后DVT发生率[5]，但仍不容忽视。此外，Schizas等[6]对接受脊柱外科手术的270例患者进行前瞻性队列研究，在使用了物理预防或药物预防的前提下，术后PE的发生率仍可达2.2%，PE的发生严重影响患者的生存，同样需要临床医师保持高度警惕。

    脊柱术后VTE的预防包括基本预防、物理预防、药物预防和下腔静脉滤器置入等措施，但北美脊柱外科协会(North American Spine Society,NASS)循证临床指南在报告中提到，目前并没有系统化、规范化的脊柱外科手术后VTE预防指南用于指导临床[7]。由于脊柱外科手术后使用抗血栓药物可能会增加术后发生硬膜外血肿的概率，药物预防VTE的必要性和安全性也一直颇具争议。

    1 脊柱外科手术后的VTE危险因素

    静脉血栓形成主要包括三方面因素：静脉内膜损伤、静脉血流淤滞以及高凝状态。凡涉及以上因素的临床情况均可增加静脉血栓形成风险[3]。

    有学者指出，脊柱外科手术后VTE的发生有其独特原因：①术中俯卧位增加腹压，术中刺激植物神经导致血管收缩，腹、盆腔静脉回流受阻，血流变缓；②前入路手术中牵拉胸腹腔大血管，导致血管壁损伤；③手术本身导致血液成分改变，表现为高凝状态。

    下列为脊柱外科手术后VTE发生的重要危险因素，包括脊髓损伤、合并髋部或腿部骨折、多发伤、脊柱肿瘤、手术时间较长[8]、既往静脉血栓病史、雌激素替代治疗[9]或口服避孕药、长时间制动、合并基础病(高血压、糖尿病、冠心病等)、高龄、肥胖等 ......