姚淑禺 李旭 苏训同 吴桂勤 刘金石 米厚霖 金大地*

    (1.广西壮族自治区人民医院骨科，南宁 530000；2.南方医科大学第三附属医院骨科，广州 510000)

    发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是常见的儿童髋关节疾病，随着年龄增长，其病理变化日趋严重。早诊断、早治疗是基本治疗原则，同心圆复位是治疗中最重要的目标。出生至6月龄的DDH患儿，治疗首选可活动的Pavlik挽具(连衣挽具)，调查反馈表明[1]POSNA(北美儿童骨科学会)会员及EPOS(欧洲儿童骨科学会)会员使用率分别达90%和71%。而6～18 月龄的DDH 患儿，可选择切开或闭合复位联合Spica 石膏制动，也是公认的主流方案[2]。但不论是切开复位或闭合复位都有治疗后股骨头缺血性坏死(avascular necrosis，AVN)的大量案例报道[3]。AVN是DDH治疗过程中最主要、最严重的并发症，一旦发生即可能造成患儿髋部疼痛、步态异常等症状及双下肢不等长、大转子过度生长或髋臼发育不良等残留畸形，最终导致早期的关节退行性改变。而这些畸形往往需要矫形截骨、关节置换或姑息性手术等作为二期处理[4]。Terjesen等[5]最近报道了60位患儿(74髋)在6～36月龄进行闭合复位后随访至平均58 岁的随访结果，经闭合复位最终能够获得临床表现和影像学检查满意结果(满意结果：①未发生骨关节炎；②未行全髋关节置换；③改良Harris髋关节评分≥80分)的患者约占53%。

    值得注意的是，DDH 治疗时发生的AVN 多为医源性[4]。因此认识预防AVN 发生的治疗理念及积极探索治疗方案是十分有必要的。导致AVN发生原因的假设众多，例如对股骨头血供区的直接损害，过度的髋外展角度以及高脱位复位后或延迟复位后股骨头会承受相较之前过度的压力等，但这些假设并未明确。

    DDH治疗时股骨头骨化核显现与否和骨坏死发生率之间的关系日益受到重视。正是对这一相关性存在的顾虑，使得广大骨科医师在治疗时机的选择上出现困惑。

    1 骨化核的“保护机制”

    选择骨化核出现后对DDH 进行治疗可以减小AVN的发生率，从现有研究来看，此观点主要基于两种机制：

    1.1 骨化核的血供模式改变

    在正常发育的髋关节中，骨化核可以在6～8个月龄间在X 线检查中发现[6]。而同样是在这一时期，骨化核的血供模式正发生着巨大的变化。Chung[7]，Ogden[8]和Trueta[9]研究了胎儿和婴儿尸体股骨近端动脉血供的血液灌注形式 ......