孙旭

    (北京积水潭医院创伤骨科，北京 100035)

    坏死性软组织感染(necrotizing soft tissue infec‐tion,NSTI)是一类特殊感染的总称。其可继发于严重创伤，也可继发于皮肤黏膜的微小创伤(如撕裂伤、擦伤、刺伤、蚊虫咬伤等)；水痘感染，甚至非开放性软组织损伤(肌肉拉伤、血肿、石膏过紧等)同样可以引发NSTI；外科手术后及分娩后也可以发生NSTI，尤其是合并免疫功能低下的患者(如恶性肿瘤患者等)应格外重视。

    在创伤骨科治疗范畴，临床上常见的NSTI 主要是气性坏疽(又称梭菌性肌坏死)和坏死性筋膜炎。NSTI 的不同感染类型在临床表现上有诸多相似之处，容易混淆，需要通过临床表现的细微差异进行鉴别；而在临床治疗上，虽然细节不同，但原则类似。

    1 NSTI的分类

    既往关于NSTI的分类相对混乱，Yildiz和Yombi[1]将其进行系统性的划分，主要分为气性坏疽、坏死性筋膜炎和其他类型的软组织感染。气性坏疽又称为梭菌性肌坏死，由梭状芽孢杆菌所致。坏死性筋膜炎分为Ⅰ～Ⅳ型，Ⅰ型为混合细菌感染，Ⅱ型为单一细菌感染，Ⅲ型为海洋弧菌感染，Ⅳ型为耐药性金黄色葡萄球菌(multiple-resistant staphylococcus aureus,MRSA)感染。其他类型的软组织感染包括蜂窝组织炎、丹毒等。NSTI 在我国较为罕见，沿海地区需要格外重视Ⅲ型坏死性筋膜炎的感染。但在不同国家和地区，其发生率有较大的差别[2]。

    2 气性坏疽

    2.1 气性坏疽的病因及分型

    外科学(第7 版)中定义气性坏疽是厌氧菌感染的一种，即梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎[3]。其感染发展急剧，环境适宜的情况下可在1 d 内蔓延至全身，预后差。已知的梭状芽胞杆菌有多种，感染发生时常不是单一细菌，而是几种细菌的混合。汶川地震后，卫生部发布了《梭菌性肌坏死(气性坏疽)诊疗意见》[4]，定义梭菌性肌坏死(即气性坏疽)是由梭状芽胞杆菌所致的肌坏死，是一种发展迅速、预后差的厌氧菌感染。其致病菌主要有产气荚膜梭菌(clostridium perfringens,CP)、水肿梭菌、败毒梭菌、梭状梭菌、溶组织梭菌等，且多为混合感染。

    造成气性坏疽的梭状芽孢杆菌，又名魏氏梭菌，是Welchii 等于1892 年在一具腐败人尸体中分离得到的[5]。在病原学上，梭状芽胞杆菌属于革兰氏阳性粗大杆菌，在显微镜下观察，菌体为无鞭毛、不运动的直杆菌、两端钝圆 ......