侯继春 傅博 郑浩 曹杨

    (哈尔滨医科大学附属第一医院骨科，哈尔滨 150001)

    退行性腰椎椎管狭窄症(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)指腰椎退变引起骨质增生韧带肥厚，造成椎管狭窄继而压迫神经，好发于中老年患者。患者多伴有基础疾病，这不仅增加手术风险，还影响手术疗效。年龄>65岁患者椎间盘退变率100%，小关节退变率38%，中重度椎管狭窄比率21%，保守治疗效果差[1]。传统手术方法包括全椎板切除或开窗减压椎间融合术。单侧椎板切开双侧减压术(unilateral laminotomy with bilateral decompression,ULBD)由Young等[2]首次提出，先经单侧入路椎板切除减压，再经该侧棘突基底部潜行减压对侧，达到双侧减压，保留对侧肌肉完整性。随着显微镜和内镜技术的发展，显微镜和内镜技术结合ULBD已成为新的手术方式[3-6]。显微内镜系统具有清晰的空间视野，重点是提高术者的颈部舒适度，治疗效果上达到双侧减压后仍具有创伤小、恢复快等优点。融合固定已不是治疗的金标准。通过靶向减压恢复神经功能并保留腰椎稳定性，让患者早期活动，更适合基础疾病多的DLSS患者，并取得良好的临床疗效[7,8]。但因操作难度高，学习曲线长，易导致硬膜撕裂，所以并没完全取代传统开放手术。本文对单侧入路双侧减压技术的发展史和近年来临床疗效、手术技巧，以及适应证和并发症等进行综述。

    1 DLSS的传统治疗

    虽然传统的椎板切除椎间融合术被认为是治疗腰椎管狭窄症安全有效的方法，但是这种标准治疗方法的总体成功率为62%～70%[9]，96%的腰椎退行性滑脱合并腰椎椎管狭窄症的患者接受减压融合手术，70%的腰椎侧凸伴有腰椎椎管狭窄症的患者接受减压融合手术。然而，该技术的缺点愈发明显：其严重破坏脊柱后方的骨性结构和连接骨性结构的韧带，继发术后的腰椎不稳定。Ghogawala等[10]对66例全椎板切除患者进行4年随访发现，34%的患者出现不稳需要翻修手术，椎板的切除造成硬膜的后方暴露，形成硬膜及神经根周围的瘢痕粘连。椎间融合增加了手术时间和出血量，导致手术疗效降低，同时后路椎间融合固定增加邻近节段的活动负荷，长期造成邻近节段的退变[11]。Hamasaki等[12]对438例全椎板切除术患者进行随访，仅有62%的患者无术后的相关并发症。此外，术中对肌肉的剥离破坏造成术后椎旁肌失神经支配，脂肪液化切口延迟愈合，同时增加了术后康复周期，手术虽然解决了神经的压迫，但有可能造成顽固性腰痛及腰椎手术失败综合征 ......