余可谊

    (中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京 100730)

    在过去的20 多年里，脊柱微创技术在退行性脊柱疾病的治疗方面取得了长足的进步，各种技术令人眼花缭乱，其中最引人注目的领域是以侧方腰椎融合术为代表的复杂退行性脊柱侧凸微创重建手术和以脊柱内镜为代表的微创精准减压技术，可以用“一大一小”来概括整个脊柱微创技术的发展趋势。不同国家的学者对微创脊柱外科的热点关注不同，以中国、德国、韩国为代表的国家更多地聚焦在脊柱内镜(小)领域，而美国为代表的国家更多地聚焦在脊柱畸形微创重建(大)领域。

    科技发展、工具改进带来的技术进步是推动微创脊柱外科发展的最重要因素，但毫无疑问，来自患者需求的推动也起到了很大的作用。Narain等[1]研究发现，如果需要脊柱手术，80%的患者倾向于选择微创脊柱手术。患者在选择开放还是微创脊柱手术时，最为看重的是以下三个方面：长期效果、来自医师的推荐以及并发症的发生率。相比于微创手术，多数患者认为开放手术可能更加疼痛、手术并发症发生率更高、术后恢复时间延长、费用增加、需要更多的镇静药物。Telfeian的研究[2]则表明，患者愿意跑更远距离，甚至跨越国境来寻求创新性的脊柱微创技术进行治疗。

    到底哪一些微创脊柱外科新技术可以成为未来真正的金标准技术，仍然需要更多时间的检验才能明确。但毫无疑问，在青年脊柱外科医师的培养体系中，微创脊柱外科技术已经成为必不可少的一部分了。

    本文拟从微创脊柱内镜减压技术、微创脊柱融合、微创脊柱畸形矫形三个方面对退行性脊柱疾病的微创手术发展做一个概述。

    1 脊柱内镜减压技术的进展

    1.1 腰椎内镜减压

    1.1.1 椎间孔入路

    经椎间孔入路是我们的前辈开展经皮脊柱内镜时最先探索的一种手术入路，在此基础上演化出现代的各种不同手术入路。1964 年Smith 报道尝试经椎间孔入路穿刺注射木瓜蛋白酶治疗腰椎间盘突出症，此后Hijikata 报道了经皮髓核摘除术，Kambin 报道了在经椎间孔入路中放置通道和进行操作的安全三角区，即后来被广泛使用的Kambin 安全三角的解剖理念。此后Kambin又将关节镜技术引入脊柱疾病的治疗中。随着技术的进步和工具的改进，经椎间孔入路主要可以分为两大类技术：Yeung提出的自内向外(inside-outside)技术[3]、Hoogland 提出的自外向内(outside-inside)技术[4,5]。

    椎间孔入路经皮脊柱内镜手术中最关键的是椎间孔成形技术 ......